xx街道(社区)：
我叫，男(女)xx年xx月出生。原系X公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活状况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请重病救助。附：医院诊断证明和医药费收据
申请人：
xx年xx月xx日
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