当代护士２０１７年７月下旬刊 ・５７・ 腹腔双套管联合肠内营养在胆石症术后胆瘘治疗中的效果观察 刘紫琳摘要 目的蔡冬姣廖雯婧杨 丽 刘 菊 选取２０１０年１月一２０１５年１２月本院肝胆外科 探讨腹腔双套管和肠内营养联合治疗胆石症术后胆瘘的效果。方法收治的胆瘘患者２２例，分为观察组１３例，对照组９例。观察组采用腹腔双套管持续冲洗引流与肠内营养联合治疗。对照组采用单 纯的腹腔双套管持续冲洗引流治疗。观察两组术后白蛋白、胆瘘愈合时间、住院费用、住院时间等指标。结果观察组白蛋白均高 于对照组（Ｐ＜０．０５），而胆瘘愈合时间、住院费用、住院时间等指标均低于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论在治疗胆瘘过程中，使用腹腔双 套管和肠内营养联合治疗获得明显效果，高质量的胆瘘护理及早期肠内营养支持对改善营养状况、缩短住院时间和减轻经济负担有 积极的临床意义。 关键词：腹腔双套管；肠内营养；胆瘘护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ １（２０１７）０７—００５７－０３ 胆瘘是胆石症手术的严重并发症之一。随着对感染的控 １．２．１ 对照组 拔除腹腔引流管，放置多孔腹腔双套管（外层 制、器官功能维护与营养支持技术的进步，治疗策略［１］从早期 为外套管；内层为吸引管），外套管用缝线固定于周围皮肤上， 手术治疗转变为早期充分引流、肠内营养支持，争取自愈。收集 吸引管末端部分连接中心负压吸引器，冲洗管为头皮针管，体外 ２０１０年１月一２０１５年１２月在南溪山医院肝胆外科行胆石症术 部分用胶布固定。生理盐水通过冲洗管持续冲洗，冲洗速度６０ 后出现胆瘘的２２例患者，采用腹腔双套管持续冲洗引流、肠内 —８０’滴／ｍｉｎ。同时应用负压吸引器吸引持续吸引，负压力为一０． 营养支持治疗．配合高效的护理措施，取得满意的护理效果，现 ０４－０．０１ ＭＰａ。 报告如下。 １．２．２观察组在对照组基础上加用肠内营养支持措施，即通 １资料与方法 过鼻肠管输注要素膳，配方有能全力、百普素、瑞素、瑞能等。肠 １．１一般资料选取２０１０年１月一２０１５年ｌ２月在南溪山医院 内营养更有利于改善患者的营养状况，维护肠道黏膜的屏障功 肝胆外科收治的胆瘘患者２２例，其中男ｌ６例，女６例，年龄４５－ 能．胆道术后一般２－３天，肠道功能基本恢复。即开始应用肠内 ７２岁，平均６３．５岁。“Ｔ”管吻合口瘘１２例，胆囊管残端瘘１Ｏ 营养 。 例。将２２例患者分为观察组１３例，对照组９例。两组患者一 １．３观察指标观察两组术后第７天、第２ｌ天白蛋白的情况， 般临床资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 以及瘘道愈合时间、住院费用、住院时间等指标。 １．２方法 １．４统计方法应用ＳＰＳＳ １８．０对数据进行处理，计量资料以 （ ±ｓ）表示，应用ｔ检验；计数资料采用率或百分比表示，应用 工作单位：５４１００２桂林广西南溪山医院肝胆外科 检验．以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 刘紫琳：女，本科，护师 ２结果 收稿日期：２０１６－０９－０１ 本组患者ｌ９例（７６％）未经手术自愈，３例（２４％）经手术治 用时外侧暗扣按最里面的暗扣，皮肤患者时打开外侧暗扣，生活 摩。预防压疮。对于下肢骨折的患者，根据进行治疗方式不同， 护理时打开内侧暗扣。 高度不同，可以选择两侧暗扣不同的距离，使得裤子能够覆盖治 ２０１５年１０月一２０１６年９月，本科下肢骨折患者１２０例。 疗的外物，保护患肢美观得体保暖。打开暗扣暴露出患肢，便于 其中石膏固定术６２例，牵引术３８例，外固定架ｌ２例，截瘫８ 医护人员做治疗和观察患肢血运及运动情况。 例。患者使用骨科专用多功能裤后，提高了生活质量和舒适度， ３．３骨科专用多功能裤体现了以人为本的服务理念下肢骨 使用效果满意。 折或截瘫的患者由于没有合适的病服裤，经常是下身暴露，没有 ３讨论 隐私，使用骨科专用多功能裤之后，私密性强，舒适度高，患者满 ３．１骨科专用多功能裤制作简单，成本低廉专用多功能裤制 意度高 。患者的舒适、满意也提高了对护理工作的认可度， 作可在传统病服裤的基础上增加暗扣、魔术贴，制作工艺简单， 促进护患关系的融洽。 经济实惠，约１０—１５ 条，使用后与普通裤一样回收、清洗、消 参考文献 毒，无需特殊处理。 ｆ１１ 蔡正萍．改良牵引库在骨科下肢牵引患者中的应用［Ｊ］．当 ３．２骨科专用多功能裤穿着方便，便于护理使用骨科专用多 代护士（下旬刊），２０１３，３：１８７ 功能裤穿着方法简单。对于截瘫患者，穿脱方便，打开裆部的暗 ［２］何婉珠，何敏珠，谭海燕．引流管道专用裤的制作与应用 扣。可及时处理患者大小便，减少床单位的污染，减轻护士更换 ［Ｊ］．护理学报，２０１５，２２（１３）：７７—７８ 床单的工作量；打开两侧的魔术贴，露出尾骶部，便于尾骶部的按 （本文编辑：张和群） ・５８・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１７，Ｎｏ．７ 愈，治疗总有效率为１００％，观察组白蛋白均高于对照组（Ｐ＜ ０．０５），而胆瘘愈合时间、住院费用、住院时间等指标均低于对照 ３．２．１肠内营养支持护理（１）研究表明 Ｊ：胆道手术后２４ ｈ一 ４８ ｈ肠道蠕动和吸收功能即恢复，早期肠内营养有利于保持肠黏 组（Ｐ＜０．０５）。见表１、表２。 表１两组营养状况（ Ｌ，Ｙ￣ｓ） 表２两组胆瘘愈合时间、住院天数、住院费用比较 （Ｅ￣ｓ） ３讨论 ３．１引流管护理的重要性：（１）双套管的安放与规格。胆道术 后出现胆瘘，可拔除腹腔引流管更换为腹腔双套管。安放双套 管前，估计腹腔双套管的长度、口径大小及软硬度，放置深度要 合适，双套管放妥后先用大量生理盐水试冲，观察引流效果。 （２）妥善固定，清楚标识。外套管使用缝线固定于皮肤上．体外 端的内套管和冲洗管使用胶布固定，松紧适宜，考虑到患者体位 变动。固定后粘贴标示，标注名称及时间。（３）调节负压和冲 水速度。在持续负压吸引过程中，依据引流液量及颜色对负压 进行调整。一般负压为一０．０４—０．０１ ＭＰａ．引流液颜色较深时可 加大负压，同时加快滴水速度，更好稀释引流液。如果吸引器负 压过大，可能导致吸引管前端吸附于胆瘘处周围组织，出现堵 塞。如果负压过小，吸引力不够，冲洗液积聚在腹腔，引起腹胀、 腹痛。当胆瘘刚出现时引流液呈黄绿色或金黄色胆汁样液．随 着胆瘘的愈合，胆汁漏出量减少，引流液颜色变浅。在胆瘘患者 中应用持续冲洗引流，主要目的在于减少胆汁积聚在腹腔内．导 致腹胀、腹膜炎等并发症发生，选择适当体位，有利于冲洗及充 分引流，预防膈下脓肿发生。一般每日的冲洗液量为３０００— ５０００ ｍｌ。（４）勤检查，保持引流通畅。当怀疑内套管堵塞时，向 内套管内注入少量生理盐水冲洗，若不能注入，表明内套管堵 塞。另外，通过声音判断引流管是否通畅。引流管通畅时为流 水声与负压吸引声相混合产生的“呼呼”声：引流管不通畅时为 其它的异常声音。如果出现鸣笛声可能是血块或坏死组织阻塞 引流管，可适当转动导管；如果听不到吸引声，可能是导管扭曲、 打折，可理顺导管或者更换导管。（５）及时正确地记录引流液 的颜色及数量。（６）加强医护人员手卫生管理。要求操作前 后、接触患者前后要洗手或快速手消毒，并严格无菌操作，妥善 处理污物，引流瓶内液体超过２／３应及时倾倒，避免逆行感染， 每日更换负压吸引连接管。（７）保护引流管周围皮肤。用纱布 蘸温水对双套管管周围皮肤予以清洁，必要时涂氧化锌加以保 护，防止引流液外溢后刺激皮肤发生糜烂。 ３．２营养支持护理的意义 膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道菌群失调，促进肠道屏障 功能恢复．减少内毒素产生和肠道细菌易位。胆瘘术后患者能量 消耗明显增多，营养需要量增多，早期给予肠内营养，可以快速补 充蛋白、能量，促进胆瘘愈合，减少住院时间。本实验通过白蛋白 评估术后营养状况，观察组白蛋白平均高于对照组，对胆瘘愈合 有积极作用。（２）通过鼻饲管提供营养，注意避免移位、扭曲、折 叠及受压．保持营养管通畅。尽量减少鼻饲管对鼻黏膜及肠道的 损伤，多选择管径较细的鼻饲管。同时也要考虑因管径较小，可 能容易导致鼻饲管出现堵管。若鼻饲管发生堵塞，一般情况下， 经反复冲洗管腔多可恢复通畅。堵塞严重时将乳糜蛋白酶加入 ５％碳酸氢钠溶液或生理盐水２０ ｍｌ中持续反复冲洗可疏通管 道［４］。（３）掌握好营养液输注温度和速度：初始输入速度为２０ ｍｌ／ｈ，以后每天递增２５ ｍｌ，至１０００—２０００ ｒｒＩｌ时维持。观察患者胃 肠道反应，若出现恶心、呕吐、腹胀及腹泻，应减慢输注速度，并采 用加热器保持营养液温度在３８—４０℃，保持输注泵２４ ｈ匀速泵 入。（４）对于留置鼻饲管的患者，每日给予两次鼻腔和口腔护理， 插管的鼻腔涂抹润滑软膏，保持鼻腔的清洁、湿润。 ３．３一般护理 ３．３．１心理护理胆瘘多发生于手术后，病程长，恢复慢，患者 由于管道造成躯体不适与疼痛、自我形象破坏、对疾病预后及昂 贵的治疗费用产生负性心理，护士要以高度同情心和责任感加 强沟通，耐心倾听患者诉说，详细讲解有关知识和综合治疗的效 果，介绍成功病例经验，及时处理患者提出的问题，指导患者及 家属共同参与积极配合治疗。本组患者有２例出现不满及焦 虑情绪，经交流疏导后取得良好配合 ３．３．２体能锻炼及健康指导卧床期间．指导患者进行足腿部 运动、抬臀训练、握力器训练及缩唇式呼吸锻炼；病情稳定，引流 量减少，无出血等危险后协助患者间断下床活动，活动量以患者 能耐受为宜。 ４小结 胆汁液含有多种化学物质，对腹膜及腹腔器官组织有强烈 的刺激作用，易导致腹膜炎或者腹腔局部感染。腹腔出现不可 控制的感染是导致患者死亡的主要原因。腹腔双套管持续冲洗 引流是一种创伤小、简单有效治疗胆瘘的方法。其依据是在外 套管内套入一个吸引管．使内外套管之间形成一个负压间隙，通 过边冲洗边持续低负压吸引，将腹腔内积血积液、脓液及坏死组 织引出体外，减少毒素吸收，减轻感染，促进窦道形成 本实 验观察组在腹腔双套管冲洗引流的同时采用肠内营养支持治 疗，有效地提高和增强了患者机体免疫力，维持了良好营养状 态，降低了感染率，促进了患者早日康复。 参考文献 ［１］ 叶向红，彭南海，李维勤，等．汶川地震致肠外瘘患者行 “肠瘘快速治疗”的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（４）： ３４６－３４７． ［２］ 李伟，李志霞．胃肠手术后肠瘘治疗时机及方式的选择 ［Ｊ川告床和实验医学杂志，２０１３，１２（２４）：１９７１—１９７４． 当代护士２０１７年７月下旬刊 ・５９・ 多模式联合镇痛对开胸患者术后镇痛的效果观察 喻摘要 目的红潜艳王红艳 选择符合入组条件的８Ｏ例开胸患者。按照入院顺序分 观察组疼痛评分明显低于对照组（Ｐ＜０．０５或者Ｐ＜０． 探讨多模式联合镇痛对开胸患者术后镇痛的临床效果。方法为对照组和观察组，对照组实施传统镇痛模式，观察组实施多模式联合镇痛。术后用视觉模拟评分法评估术后６ ｈ、１２ ｈ、２４ ｈ、４８ ｈ、 ７２ ｈ疼痛程度、统计两组术后不良反应的发生情况以及术后恢复情况。结果０１），拔胸腔引流管时间及首次下床活动时间明显早于对照组（Ｐ＜０．０１）；术后不良反应的发生率比对照组明显降低（Ｐ＜０．０５）。结论 多模式联合镇痛能显著改善开胸患者术后疼痛，减少术后不良反应的发生率，能提高镇痛质量，促进患者康复。 关键词：多模式镇痛；开胸患者；术后；镇痛 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６～６４１ １（２０１７）０７—００５９－０２ 开胸术是各类外科手术后切口最为疼痛的手术之一【Ｉ ，除 １．３评价指标 了手术本身引起的切口创伤、肌肉韧带拉伤所致的疼痛外，还因 １．３．１术后７２ ｈ疼痛评分术后６ ｈ、１２ ｈ、２４ ｈ、４８ ｈ、７２ ｈ用视 粗且硬的胸腔引流管随着呼吸持续刺激胸膜致痛，这种急性持 觉模拟评分法（ＶＡＳ）评估患者疼痛程度。ＶＡＳ用于疼痛的评 续性疼痛，直接影响患者的深呼吸和咳痰，甚至引起肺不张和肺 估在我国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约１０ 部感染等，严重影响患者的生命安全＿２］。因此，理解疼痛与手 ｅｍ的游动标尺，一面标有１０个刻度，两端分别为“０分”端和 术相关的潜在发生率．以及如何预防和管理疼痛有关的并发症 “１０分”端，０分表示无痛，１０分表示难以忍受的剧烈疼痛。临 势在必行。为此，本科自２０１４年１月在开胸患者中开展了多模 床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代 式联合镇痛，并与传统镇痛模式相比较。以探讨多模式联合镇痛 表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评 的镇痛疗效，现报告如下。 定分数。临床评定：０分一２分为“优”，３分一５分为良，６分一８分 １资料与方法 为“可”，＞８分为“差”。人院后对患者进行宣教，ＶＡＳ疼痛评分 １．１一般资料选择２０１４年１月一２０１５年１月入住本院胸外 在术后不同时间段内由患者自行评分。测量评分，分为静息状 科行开胸术的８０例患者作为研究对象．男５Ｏ例，女３０例。年 态的ＶＡＳ疼痛评分和康复锻炼的被动ＶＡＳ疼痛评分。 龄２０—６Ｏ岁。按患者住院单双号随机分为观察组和对照组各 １．３．２术后恢复情况统计患者术后首次下床时间及引流管 ４０例。两组性别、年龄、手术时间、文化程度比较．差异无统计 拔除时间。 学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．３．３不良反应发生情况记录患者不良反应包括恶心、呕 １．２方法 吐、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生情况。 Ｉ．２．Ｉ对照组实施传统镇痛模式，即术前行常规疼痛宣教， １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ统计软件包进行分析，计量资料 术中使用静脉自控镇痛泵（ＰＣＩＡ），定时评估患者疼痛情况，给 用均数±标准差（Ｅ￣ｓ）表示，计数资料采用例数和百分率表示， 予镇痛护理。 组问比较应用ｔ检验或Ｘ 检验．以Ｐ＜０．０５为差异有统计学 １．２．２观察组观察组在常规镇痛的基础上实施多模式联合 意义。 镇痛，即在进行翻身、咳嗽及深呼吸等操作前３０ ｍｉｎ予双氯芬 ２结果 酸钠２５ ｍｇ纳肛＋操作中采用静脉自控镇痛泵（ＰＣＩＡ）持续泵药 ２．１术后静息ＶＡＳ评分比较，见表１。 ＋操作后给予音乐疗法、自我暗示疗法，根据患者疼痛具体情况 表ｌ两组静息ＶＡＳ评分比较（分，ｘ￣ｓ） 加用其他镇痛方法。 组别 ｎ术后６ ｈ术后１２ ｈ术后２４ ｈ术后４８ ｈ术后７２ ｈ 工作单位：４３００３０ 武汉 华中科技大学同济医学院附属同济 医院胸外科 喻红：女，本科，护师，护士长 潜艳：通信作者 收稿日期：２０１６—０７—２９ ２．２术后活动ＶＡＳ评分比较，见表２。 ［３］ 沈翌卉，刘莹，张燕．胃癌根治术后不同时期进行肠内营养 展［Ｊ］．护理杂志，２０１３，３０（２０）：３３－３５． 后消化道并发症的观察及体会［Ｊ］．当代护士（下旬刊）， ［５］ 明荣华，蒋玲，林渲果．自制腹腔双套管在胃癌术后肠瘘患 ２０１４，４：９１—９２． 者的应用［Ｊ］．华夏医学，２０１５，２８（３）：１２９－１３１． ［４］ 江方正，周洁，叶向红．消化液会榆方法及其护理的研究进 （本文编辑：阮婷婷张和群）
