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11例结肠息肉内镜下高频电凝切除术后并发出血的镜下止血治疗穆振斌，侯玉梅，孙秋明，王佐佑
（第三一三医院消化内科，辽宁葫芦岛，125000）
病例报道
摘要：对于我院行内镜下高频电凝切除息肉术后急诊进行肠镜检查发现并采用内镜下止血11例患者，通过钛夹夹闭和黏膜下注射肾
上腺素溶液均成功止血，无相关并发症发生，说明结肠息肉电凝电切术后并发出血后进行急诊肠镜镜下止血是可行、有效的方法。
关键词：注射止血；内镜下钛夹止血；内镜下高频电凝切除术
中图分类号：R735.3文献标志码：A文章编号：2096-1413(2019)17-0137-02
Endoscopichemostasistreatmentfor11casesofcolonicpolypswithhemorrhage
afterendoscopichighfrequencyelectrocoagulationresection
(GastroenterologyDepartment,No.313HospitalofthePLA,Huludao125000,China)ABSTRACT:Elevenpatientsofhemostasiswerefoundbyenteroscopyinanemergencyandtreatedwithendoscopichemostasisafterendoscopichighfrequencyelectrocoagulationresectionofcolonicpolyps.Thehemostasiswassuccessfullyachievedbytitaniumclippingandsubmucosalinjectionofadrenalinesolution.Norelatedcomplicationsoccurred.Itisconcludedthatemergencycolonoscopichemostasisafterhighfrequencyelectrocoagulationresectionofcolonicpolypscomplicatedwithhemorrhageisafeasibleandeffectivemethod.KEYWORDS:injectionhemostasis;endoscopictitaniumcliphemostasis;endoscopichighfrequencyelectrocoagulationresection内镜下高频电凝电切术是目前公认的治疗结肠息肉的首选方法，该方法操作简便、安全且有效，同时也可以对结肠癌起到有效预防作用，故在国内各级医院普遍开展。随着该项技术的广泛应用，其术后并发症的问题也日益得到临床的重点关注，包括出血、穿孔、感染等，其中出血是最常见的并发症[1]。探讨如何对术后出血进行有效及时地处理，把并发症对患者的危害降到最低，具有重大的意义。2016年1月至2018年8月在我院进行结肠息肉电凝电切术2156例患者中，有11例术后并发出血，且通过急诊肠镜行镜下钛夹钳夹、电凝止血或黏膜下注射止血均获得成功。本文对上述病例进行系统地总结，期望对后续该并发症的处理有所帮助，对消化内镜医师工作有一定借鉴意义，现将具体情况报道如下。1资料与方法1.1一般资料
床表现为息肉电切时出现创面渗血、涌血，或表现为术后反复便血，出现休克表现或血红蛋白<70g/L行输血治疗。急诊行结肠镜检查发现术后创面渗血、搏动性出血或覆盖新鲜血痂为出血表现。其中有4例患者出现血压下降等休克表现，7例患者出现血红蛋白下降的表现。1.2方法
采用Olympus260电子结肠镜、Olympus硬化剂注射针、南
MUZhen-bin,HOUYu-mei,SUNQiu-ming,WANGZuo-you京微创和谐夹、德国马丁公司的高频电刀与氩气刀及1颐10000肾上腺素盐水溶液行内镜下止血。内镜检查所有手术创面，确定出血创面部位。创面以渗血为主时可注射肾上腺素溶液进行治疗或辅以电凝止血；创面涌血或搏动性出血则用和谐夹夹闭出血点，必要时辅以肾上腺素溶液治疗，一般围绕出血部位注射肾上腺素盐水2耀3点，每点注射约1mL。上述病例结肠镜下治疗后观察1耀2min，不再出现活动性出血后退镜。2结果
患者在急诊肠镜下均一次性止血成功，无继续活动性出血。内镜止血治疗后，所有患者均住院观察并继续输液治疗，监测血压、心率等生命体征，观察大便颜色及次数，常规给予静脉止血治疗。根据临床表现、生命体征、血红蛋白等观察是否有复发出血的情况。3例典型患者镜下出血表现及治疗效果见图1。3讨论
结肠息肉内镜下高频电凝切除术后并发出血是该治疗方法最常见的并发症之一，术后并发出血率为1.0%耀5.8%[1]；但由
系统性回顾分析2016年1月至2018年8月于我院行结
肠息肉内镜下高频电凝切除息肉并发出血患者的镜下止血情并发出血29例，其况，期间内镜下息肉切除病例共2156例，中早发性出血（EPPB）20例，迟发性出血（DPPB）9例，通过卧床休息、药物等一般性治疗措施达到止血目的患者18例，急诊进行肠镜检查，发现并采用内镜下止血11例。
早发性术后出血本研究中采用镜下止血的11例患者中，
（术后1d内发生）6例，迟发性术后出血（术后1d至术后1周）5例；男7例，女4例；平均年龄51岁；单发息肉8例，多发息肉3例；大息肉（直径逸1cm）2例，小息肉（直径<1cm）9例。临
DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.201917054作者简介：穆振斌（1974-），男，汉族，山东莒县人，副主任医师，博士。研究方向：消化内镜临床应用。
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于出血部位隐秘，且部分患者不够重视，临床不易及时发现，往往出现便血或休克症状后才告知医生，贻误治疗时机，导致严重后果。本组患者中有4例患者的首发症状为明确的休克症状，血红蛋白降至70g/L以下，血压出现不同程度的下降，术后并发出血的常用处理方法包括药物保守治疗、内镜下止血、肠系膜动脉造影及栓塞或外科手术治疗。桑建忠等[2]报道，高血压、服用氯吡格雷及阿司匹林、有蒂息肉、腺瘤性息肉、息肉最大径>0援7cm、息肉位于直肠和升结肠、术中有出血以及内镜下黏膜切除术
（ESD）是导致内镜下切除术后迟发出血的危险因素。RUTTER等[3]报道，结肠息肉电凝电切术后迟发出血发生率约为1%。在出血相关的影响因素中，最明显的是息肉直径的大小，大息肉术后出血明显高发。出血发生率与息肉形态、病理特征、手术方式无明显关联性，高血压患者的迟发出血发生率明显提高，且较严重，发生时间为2耀14d。本研究中患者的术后并发出血率为1.34%，比文献报道的结果略低，这可能与操作轻柔，术中应用钛夹、电凝止血及肾上腺素溶液注射等方法预防出血的措施有关。
A1A2A3B1B2B3C1C2C3图13例典型患者镜下出血表现及治疗效果注：图A1耀A3为患者A，镜下发现溃疡边缘新鲜血痂，钛夹夹闭创面并冲洗后止血；图B1耀B3为患者B，镜下发现创面边缘渗血，钛夹夹闭出血灶后止血；图C1耀C3为患者C，镜下发现肠腔内大量积血，冲洗后钛夹夹闭创面止血。一般认为结肠息肉切除术后出血行急诊肠镜检查并进行内镜下止血是最安全有效的措施，基本取代了其他外科手术方法。镜下止血措施主要有钛夹夹闭创面、尼龙绳套扎、电凝止血、肾上腺素溶液注射等，其中钛夹和肾上腺素溶液注射是目前最广泛采用的止血方法。本研究中，患者均进行急诊肠镜检查并查清出血部位，确定出血原因为术后创面出血，根据镜下不同出血表现情况，分别采用注射止血或止血夹夹闭血管止血。其中每例患者应用2耀5枚止血夹，均成功止血。应用钛夹止血9例，
止血夹的关键在于闭合手术后创面，钳夹住出血的血管，对于难以钳夹的特殊部位，则可考虑采用肾上腺素溶液注射法。本研究有2例应用注射法止血，采用浓度为1颐10000的肾上腺素溶液，在毗邻出血部位黏膜下注射药物，大约注射2耀3个点，每个注射点大约1mL，注射后见出血停止后，观察1min，无活动性出血后退镜。注射止血的缺点是对于动脉出血难于奏效，且易复发。本研究病例都未发生再次出血及相关并发症，不需要转外科手术或采用介入止血治疗。对于结肠息肉切除术后并发出血，行急诊结肠镜下止血治疗是治疗息肉术后出血最方便易行、安全有效的首选方法。管廷勇等[4]研究术后出血的预防时，采用钛夹闭合手术创面作为术中止血及预防术后出血的有效方法。项平等[5]采用的尼龙绳结扎的办法也取得了不错的效果。但是术后钛夹脱落或尼龙绳松弛也易造成预防效果下降，出现迟发出血的平均时间在术后4耀7d，提示出现并发症的危险时间窗，为预防迟发出血提高警惕。当然也有结论不一致的报道，如SHIOJI等[6]的研究表明用钛夹夹闭息肉切除后的创面，并未减少迟发性出血的发生，但该研究的样本量相对较少且大部分息肉的尺寸<1cm。而本研究患者息肉直径逸1cm，特别是息
肉形态为宽基、亚蒂或扁平者，术前均采用黏膜下注射1颐10000肾上腺素溶液，术中给予和谐夹夹闭手术创面的预防措施，术后均未出现迟发性出血，而出血的11例患者均为直径<1cm的息肉，分析原因可能是由于小息肉术后创面较小，未给予充分重视，与没有全部进行严格的钛夹夹闭创面预防出血有关。这也从另一个侧面说明，术中使用钛夹闭合创面预防出血是安全有效的方法，适宜临床推广和使用。
综上所述，结肠息肉镜下切除术后并发出血采用镜下止血可以作为首选方法，且安全有效。术中操作轻柔，预防性应用钛夹、电凝止血及肾上腺素溶液注射等方法能够降低术后出血的风险。参考文献：
[1]LIUC,WUR,SUNX,etal.Riskfactorsfordelayedhemorrhageafter
colonoscopicpostpolypectomy:polypsizeandoperativemodality[J].JGHOpen.2018,3(1):61-.
[2]桑建忠,张红,周建波,等.结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血的危险因素[J].中华消化杂志,2017,37(12):835-838.
[3]RUTTERMD,NICKERSONC,REESCJ,etal.RiskfactorsforadverseeventsrelatedtopolypectomyintheEnglishbowelcancerscreeningprogramme[J].Endoscopy,2014,46(2):90-97.
[4]管廷勇,张天奇,兰海平.金属止血夹在消化道息肉内镜切除中的应用[J].中华消化内镜杂志,2007,24(6):462-463.
[5]项平,徐富星,岑戎.尼龙圈套扎防治大肠息肉摘除时的出血[J].中华消化内镜杂志,1998,15(4):43-44.
[6]SHIOJIK,SUZUKIY,KOBAYASHIM,etal.Prophylacticclipappli原cationdoesnotdecreasedelayedbleedingaftercolonoscopicpolypectomy[J].GastrointestEndosc,2003,57(6):691-694.
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