・～ ６・ 中国计划生育和妇产科２００９年第１卷第２期 ・综 述・ 慢性盆腔痛的诊治进展 汤萍萍，冷金花 （中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院，北京１００７３０） 【摘要】 慢性盆腔痛（ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ，ｃＰＰ）是育龄妇女经常面对的一种不适症状，在人群中发生率高。其病因复 杂，妇科、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经系统疾病或是心理疾病均有可能导致ＣＰＰ。腹腔镜、膀胱镜、肠镜等内镜检 查是ＣＰＰ病因诊断的金标准。治疗上首选多学科综合治疗，对部分病例，手术治疗和药物治疗可取得较好疗效，心理治疗等 疗效方式未得到证实。 【关键词】慢性盆腔痛；多学科综合治疗；手术治疗；激素抑制治疗 【中图分类号】Ｒ７１１．３３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—４０２０（２００９）０２—０００６—０４ 慢性盆腔痛（ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ，ＣＰＰ）是育龄妇 痛的发生概率 。不过，这些因素对ＣＰＰ的意义尚 女经常面对的一种不适症状。多数研究将ＣＰＰ定 需进一步得到随机对照试验的评估。 义为：持续大于６个月的非周期性疼痛；疼痛位于盆 腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部；疼痛强度 ２ ＣＰＰ的解剖及神经生理基础 可导致功能障碍或需寻求医疗帮助…。也有一些 ＣＰＰ的病因可分为内脏性的和躯体性的。内脏 研究将疼痛持续时间定义为至少３个月 Ｊ。由于 性疼痛来源于盆腔内的脏器，如泌尿生殖系统或消 ＣＰＰ的病因不明确、自然病史复杂、治疗反应差，因 化系统脏器病变。躯体性疼痛来源于躯体性结构如 此，对ＣＰＰ的诊治工作，医疗服务者面临着巨大的 盆腔骨骼、韧带、肌肉及筋膜，并可牵涉到相应的腹 挑战。 壁皮神经节 。 ＣＰＰ的发生目前认为是痛觉传导系统的改变。 １ ＣＰＰ的流行病学及相关因素 压力、缺血及化学刺激等有害刺激触发痛觉感受器， 鉴于ＣＰＰ的病因多样，流行病学调查设计复 将痛觉信号由神经纤维传送到位于相应脊神经后根 杂，兼以不同研究设计使用的ＣＰＰ临床定义尚未达 神经节的胞体，从而引发一次局部反射弧反射或继 成统一，目前尚无明确数据显示ＣＰＰ在世界范围内 续向更高级神经中枢传导 。不过，由于将内脏痛 的患病率。不同文献报道的患病率差别较大，从 觉由外周传导至脊髓的神经纤维多为无髓神经纤 ３．８％～１４％不等¨．３ Ｊ。由于单纯通过对就诊人群 维，这些神经纤维除了传导内脏痛觉，也受到躯体痛 的调查来研究ＣＰＰ往往会低估其真实患病率，大约 觉刺激影响，甚至可以通过“串扰（ｃｒｏｓｓ—ｔａｌｋ）”这 ４０％的妇女不会因为盆腔痛而寻求任何医疗帮 种方式来刺激躯体的感觉传人纤维，从而异常激活 助【４ Ｊ，推测ＣＰＰ在人群中的真实患病率很可能被低 其他传导途径，这可能可以部分解释临床上ＣＰＰ的 估了。在ＣＰＰ发生率获得有效评估的区域，往往会 模糊、弥漫以及多系统重叠性的现象 。 发现其疾病负担很高，如痛经的发生率可高达 １６．８％一８１％，性交痛达８％～２１．８％，非周期性疼 ３ ＣＰＰ的常见病因及诊断 痛达２．１％ ２４％ 。 由ＣＰＰ的解剖基础可以看出，其病因来源可以 ＣＰＰ的发生机制虽目前尚不明确，但是研究显 为妇科疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病或骨骼肌 示，不少妇科或心理因素与ＣＰＰ的发生有很密切的 肉系统疾病，不过除了这些以外，也不能忽视神经系 关联。如药物滥用或酗酒、流产、月经量多、盆腔炎、 统疾病或心理疾病所导致的慢性疼痛。同时，一个 剖宫产史、心理疾病等因素都可增加非周期性盆腔 患者也可能合并多种疼痛来源。 中国计划生育和妇产科２００９年第１卷第２期 在ＣＰＰ的诸多病因中，妇科因素无疑是其中最 发现明显的器质性疾病，但是主诉却非常强烈，这种 情况下需要考虑心理因素的可能。对于这样的患 者，心理评估具有重要意义。许多ＣＰＰ的患者往往 受关注的。很多妇科疾病，包括子宫内膜异位症、慢 性盆腔炎、盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔充血综合征以 及子宫腺肌症等都可能导致ＣＰＰ Ｊ。腹腔镜检查是 鉴别妇科因素导致的ＣＰＰ的金标准。事实上， １１．２％的ＣＰＰ患者会接受腹腔镜检查或开腹探 查＿９ Ｊ。在腹腔镜检查中，最常出现的阳性发现为子 宫内膜异位症和盆腔粘连。有研究表明¨ ，在接受 腹腔镜检查的ＣＰＰ患者中，３３％有子宫内膜异位 症，２４％有粘连，３５％无明显阳性发现。对于腹腔镜 检查无明显阳性发现的ＣＰＰ患者，还需要考虑盆腔 合并抑郁或睡眠障碍 。疼痛可导致抑郁和焦虑， 抑郁也可表现为躯体的疼痛，或者两者亦可互相触 发㈦。 ４ ＣＰＰ的治疗 ４．１ 多学科综合治疗ＣＰＰ的处理十分复杂，往往 需要药物治疗、手术干预及心理支持治疗等多种治 疗综合于一起。目前只有一项随机对照研究着眼于 评估多学科综合治疗在ＣＰＰ治疗中的作用－１引。在 该项研究中，１０６例ＣＰＰ妇女随机分为综合治疗组 和标准治疗组。综合治疗组中，患者在身体、心理、 充血综合征的可能。盆腔充血综合征的常见症状包 括疼痛部位不固定、充血性痛经、深部性交痛、性交 后疼痛以及长期站立后疼痛缓解¨ 。对于本病的 诊断需依赖静脉造影，不过近年来，一些无创检查如 核磁共振和多普勒超声在本病诊断中的作用也越来 越受到重视…Ｊ。另外，以腹部触诊时卵巢点的压痛 饮食、环境以及理疗方式等多个方面受到均衡的照 顾，只有当除外器质性疾病而疼痛一直持续的情况 下才进行腹腔镜检查。在标准治疗组，除外器质性 疾病后，常规进行腹腔镜检查，若检查结果为阴性， 则考虑针对心理因素进行处理。１年以后，与标准 和性交后疼痛病史来判断疼痛，由盆腔充血导致也 具有９４％的敏感性和７７％的特异性¨ 。 对于ＣＰＰ合并消化系统症状，如便秘、腹泻、排 便习惯改变等的患者，需注意除外消化系统疾病可 能，必要时需进行肠镜检查以除外一些器质性疾病， 如憩室炎、恶性肿瘤等 Ｊ。肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅ ｂｏｗｅｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）是最常见的导致ＣＰＰ的消化系 统疾病，一项研究显示 １３］，３５％的ＣＰＰ患者同时具 治疗组相比，综合治疗组在自我评分量表和日常生 活方面均有改善，但是疼痛评分无明显改善。 ４．２ 手术治疗 ４．２．１ 子宫内膜异位症病灶切除 由于子宫内膜 异位症患者多有保留生育要求需要，因此手术方式 首选切除异位内膜组织，重建盆腔解剖 Ｊ。目前， 很少有好的随机对照试验评估内膜异位症病灶切除 对疼痛缓解的效果，有一项针对６３例妇女的临床试 验证实 Ｊ，手术治疗可明显缓解内膜异位症患者的 疼痛，并且效果持续６个月以上。 有ＩＢＳ的临床表现。ＩＢＳ表现为在既往ｌ２个月中 至少有１２周出现腹部不适或疼痛，并具有以下三个 特点之二：排便后腹部不适缓解、大便频率改变、大 便外观改变 Ｊ。尽管ＩＢＳ的诊断是一种除外性诊 断，但是在排除了其它异常症状，如体重下降、便血 等以后，根据典型病史一般即可做出明确诊断。 对于ＣＰＰ伴有泌尿系统症状的患者，还需考虑 泌尿系统疾病，如间质性膀胱炎、膀胱功能失调、慢 性尿道炎等疾病可能 Ｊ，膀胱镜检查和尿动力学检 查对这些疾病的鉴别诊断有重要意义。在这些疾病 中，间质性膀胱炎发病率最高，有三项观察性研究显 示¨引，在因ＣＰＰ就诊于二级医疗机构的患者中， ３８％～８４％的患者具有间质性膀胱炎的症状；本病 ４．２．２粘连松解 虽然腹腔镜检查发现，在ＣＰＰ 患者中有２４％的粘连发生率¨引，但是粘连和盆腔 痛之间的联系究竟只是偶然发生还是存在因果联 系，目前尚未有满意答复。多数研究认为¨ ，致密、 纤维性的粘连可导致严重的慢性盆腹腔疼痛。对照 试验发现，粘连松解对ＣＰＰ的治疗效果较保守治疗 组无明显区别，只有对粘连致密的亚组，手术治疗可 明显改善症状 。 ４．２．３骶前神经切除（ｐｒｅｓａｃｒａｌ ｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙ，ＰＳＮ） 和腹腔镜子宫神经切除（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｕｔｅｒｉｎｅ ｎｅｒｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＬＵＮＡ）ＰＳＮ和ＬＵＮＡ均是通过手术方式 主要表现为尿频、尿急、尿痛以及盆腔痛，通常疼痛 可随排尿得到缓解，确诊需依赖膀胱镜检查。 心理因素对ＣＰＰ的影响同样不容忽视。许多 患者在经历了一系列的妇科检查和盆腔检查后并未 破坏传导盆腔疼痛的传出神经。ＬＵＮＡ手术采用在 近宫颈处切断宫骶韧带来离断神经。ＰＳＮ手术则是 中国计划生育和妇产科２００９年第１卷第２期 游离骶前神经丛后在其近端和远端双侧切断神经。 ＬＵＮＡ的手术并发症相对较少，偶有子宫脱垂和膀 一些慢性疼痛。有荟萃分析显示－１ ，抗抑郁药可以 改善非癌性疼痛患者对疼痛的耐受性、恢复睡眠习 惯、减轻抑郁症状。但是抗抑郁药舍曲林与安慰剂 相比未能改善ＣＰＰ患者的疼痛 。。。因此，抗抑郁药 物对ＣＰＰ的治疗效果目前尚无定论。 胱功能障碍；ＰＳＮ相对并发症更为严重，如血肿、大 ．血管损伤、便秘和膀胱功能障碍¨。。。有研究认为， ＬＵＮＡ对原发痛经虽治疗有效，不过随时问延长，效 果明显降低¨引，它不能在中期（１年）或远期（３年） 的时间范围内改善痛经复发的频率和强度 Ｊ。而 ４．３．３其他药物静脉注射二氢麦角胺对盆腔充 血综合征导致的疼痛的治疗效果得到了临床试验的 腹腔镜保守手术同时加做ＰＳＮ可改善由内膜异位 症导致的严重痛经的女性的长期治愈率和生活质 量Ｌ２】。对ＰＳＮ和ＬＵＮＡ的荟萃分析比较显示－１引， 两种手术方式对原发性痛经的治疗短期效果相似， 但ＰＳＮ的远期效果明显好于ＬＵＮＡ。 ４．２．４子宫切除 子宫双附件切除手术对女性 ＣＰＰ的治疗效果目前尚未得到随机临床实验（ｒａｎ— ｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）的研究评价。对子宫外 无病理状况的ＣＰＰ患者行子宫切除术的回顾性研 究发现¨ ，７５％的患者在１年随访期内没有疼痛。 前瞻性研究也提示¨引，约有９０％的ＣＰＰ患者在子 宫切除术后一年仍有疼痛缓解；６７％的患者在术后 ３年仍感到疼痛明显缓解，但这种缓解与是否切除 双附件无明显关系¨ Ｊ。但是，目前没有随机对照临 床试验来证实子宫切除术对ＣＰＰ的治疗效果。 ４．３ 药物治疗 ４．３．１ 激素抑制治疗 激素抑制治疗可以有效缓 解与子宫内膜异位症及盆腔充血综合征相关的疼 痛¨引。目前临床上常用的激素抑制治疗药物包括 复方口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动 剂（ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ ｒｅｌｅａｓｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ ａｎｏｎｉｓｔ，ＧｎＲＨ— ａ，商品名：戈舍瑞林）以及左旋炔诺酮宫内缓释系 统（１ｅｖｏｎｏｒｇｅｓｔｒｅｌ—ｒｅｌｅａｓｉｎｇ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｓｙｓｔｅｍ， ＬＮＧ—ＩＵＳ）。目前只有少数研究证实复方口服避孕 药对ＣＰＰ的疗效，不过其对原发痛经的疗效是肯定 的 引；孕激素（甲羟孕酮）虽然对ＣＰＰ治疗有效，但 治疗效果在停药９个月后即不能维持¨ ；而使用 ＧｎＲＨ—ａ的患者停药１年后在疼痛评分、症状和查 体评分、情绪和性生活状态方面的改善明显优于使 用孕激素者¨引；ＬＩＮＧ—ＩＵＳ和ＧｎＲＨ—ａ均能有效治 疗伴有ＣＰＰ的子宫内膜异位症，不过ＬＮＧ—ＩＵＳ不 会导致低雌激素血症，且使用上只需每５年更换一 次，对于无生育要求的女性可能是一种不错的治疗 选择 。 ４．３．２抗抑郁药物治疗抗抑郁药常被用于治疗 证实ｎ。。。另外，多项ＲＣＴ研究ｎ引，证实抗惊厥药物 如卡马西平、苯妥英钠等对神经病性疼痛如术后疼 痛或治疗神经痛有良好疗效，但没有一项研究专门 针对ＣＰＰ患者。 ４．４心理治疗 心理治疗对于ＣＰＰ的治疗效果目前没有很强 的证据支持。目前，只有３个小型的ＲＣＴ试验研究 心理治疗的作用¨引。其中一项研究显示心理治疗 没有作用，另一项对５９例超声检查阴性的女性进行 咨询治疗，患者在疼痛评分和情绪方面都获得了有 效的改善。另一项研究比较了记录自己生活中压力 （暴露组）和积极事件（对照组）对ＣＰＰ的影响，显 示暴露组的疼痛强度评分明显降低，但是其他变量 没有明显不同 引。心理治疗对ＣＰＰ的治疗效果尚 需要大规模ＲＣＴ试验加以证实。 ５结论 ＣＰＰ是一组病因复杂的疾病，目前的研究认为 妇科、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经系统 疾病或是心理疾病均有可能导致ＣＰＰ。腹腔镜、膀 胱镜、肠镜等内镜检查是ＣＰＰ病因诊断的金标准。 针对不同病因的ＣＰＰ，治疗方式各有不同。多学科 综合治疗是目前公认的较好的治疗模式。手术治疗 各种方式中，内膜异位症病灶切除手术可能对ＣＰＰ 缓解有效；除致密或血管性粘连，粘连松解对ＣＰＰ 无明显缓解；ＰＳＮ和ＬＵＮＡ对缓解盆腔疼痛近期效 果相似，ＰＳＮ的远期效果更佳，但不良反应也更多； 子宫切除术对ＣＰＰ治疗可能有效，但是否值得推广 尚需好的ＲＣＴ试验证实。激素抑制治疗对于子宫 内膜异位症和盆腔充血综合征均有较好疗效。目 前，心理治疗等其他治疗方式对ＣＰＰ治疗的有效性 尚未得到证实。 【参考文献】 ［１］Ｔｅｔｔａｍｂｅ］ＭＡ．Ｕｓｉｎｇ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｃｈｍ－ 中国计划生育和妇产科２００９年第１卷第２期 １７７一ｌ８４． ・９・ ｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｏｓｔｅｏｐａｔｈ Ａｓｓｏｅ，２００７，１０７（１０ ｓｕｐｐｌ ６）：ＥＳ１７—２ｏ． Ｍａｔｈｅｉｓ Ａ，Ｍａｒｔｅｎｓ Ｕ，Ｋｒｕｓｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｒｒｉｔｂｌａｅ ｂｏｗｅｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ［１３］ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ：ａ ｓｉｎｇｕｌａｒ ｏｒ ｔｗｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｎ— ［２］ＭｃＶｅｉｇｈ Ｅ．Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｏｈ＆Ｇｙｎ，２００５，５（５）：２９１－２９７． ｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｏｒｅｎｔｅｏｒｌ，２００７，１３（２５）：３４４６—３４５５． Ｃｌｅｍｏｎｓ儿，Ａｒｙａ ＬＡ，Ｍｙｅｒｓ ＤＬ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｃｙｓｔｉｔｉｓ ｉｎ ［１４］ ［３］Ｚｏｎｄｅｒｖａｎ ＫＴ，Ｙｕｄｋｉｎ ＰＬ，Ｖｅｓｓｅｙ ＭＰ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｉｎｃｉ— ｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｒｏｍ ａ ｎａ— ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００２，１００ （２）：３３７—３４１． Ｍｅｔｔｌｅｒ Ｌ。Ａ１ｈｕｊｅｉｌｙ Ｍ．Ｒｏｌｅ ０ｆ ｌａ￣［１５］ ｐｙ ｉｎ ｉｄｅｎｔｉｆｒｌｎｇ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｉｏｎｌａ ｇｅｎｅｒａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｄａｔａｂａｓｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，１９９９， １０６（１１）：１１４９—１１５５． ［４］Ｓｔｏｎｅｓ Ｒ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ ｉｎ ｗｏｍｅｎ：ｎｅｗ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ ｏｎ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ａｎｄ ｃａｕｓｅｏｆ ｒａｄｈｅｓｉｏｒｍａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃｐｅｌｉｖｃ ｐ日ｉｎ：ａｒｅｔｒｏ＝ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｒｅ－ ｓｐｅｅｔｉｖｅ ｒｅｖｉｅｗ ａｔ ｔｈｅ Ｋｉｄ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｇｙｎｅｃｏｌ０ ｃａｌ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］． ｖｌｅｗ，２０００，８：２２９—２４０． ＪｓＬｓ，２０ｏ７，Ｉ】（３）：３０Ｂ－３０８． ［５］Ｌａｔｔｈｅ Ｐ，Ｌａｔｔｈｅ Ｍ，Ｓａｙ Ｌ，ｅｔ ａ１．ＷＨＯ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆｐｒｅｖａ－ ［１６］ Ｘｉｏｎｇ Ｔ，Ｄａｎｉｅｌｓ Ｊ，Ｍｉｄｄｌｅｔｏｎ Ｌ，ｅｔ ａ／．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｕｓｉｎｇ ｉｎ－ ｌｅｎｃｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ：ａ ｎＷ，Ｉｅｅｔｅｄ ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｈｅａｌｔｈ ｍｏｔ－ ｄｉｖｉｄｕａｌ ｐａｔｉｅｎｔ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ａｒｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉｌａｓ ｔｏ ａｓ８ｅ８８ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ－ ｂｉｄｉｔｙ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅｌａｔｈ，２００６，６（６）：１７７． ｎｅ８８ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ ｕｔｅｒｏ６ａｃｒａｌ ｎｅｒｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ［６］Ｌａｔｔｈｅ Ｐ，Ｍｉｇｎｉｎｉ Ｌ，Ｇｒａｙ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｆａｃｔｏｓｒ ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇ ｗｏｍｅｎ ｔｏ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ：ａ ｐｒｏｐｏｓｅ ｐｒｏｔｏｃｏｌ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２ＯＯ７，ｌ１４ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｉｖｃ ｐａｉｎ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ【Ｊ］．ＢＭＪ，２００６，３３２ （１２）：１５８０，ｅｌ—ｅ７． （７５４４）：７４９—７５５． ［１７］ ＦａｒｑｕｈａｒＣＭ，ＳａｄｌｅｒＬ，Ｈａｒｖｅｙ ＳＡ，ｅｔ ａ／．Ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｈｙｓ— ［７］Ｌａｍｖｕ Ｇ，Ｓｔｅｅｇｅ ＪＦ．Ｔｈｅ ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｅｐｌｖｉｃ ｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｎａｄ ｍｅｎｏｐａｕｅｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｏｈｏ￣ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＪＯＧ， ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｊ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１３（６）：５１６－５２２． ２００５，１１２（７）：９５６—９６２． ［８］Ｍｏｏｒｅ Ｓ，Ｋｅｎｎｅｄｙ Ｓ．Ｃａｕｓｅｓ ｆｏ ｃｈｒｏｎｉｃ ｅｐｌｖｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｗｏｍｅｎ’ ［１８］ ＡＣＯＧ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｂｕｌｌｅｔｉｎ Ｎｏ．５１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００５，２：１—４． Ｃｙｎｅｅｏｌ，２００４，１０３：５８９—６０５． ［９］Ｃｈｅｏｎｇ Ｙ，Ｓｔｏｎｅｓ ＲＷ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｅｐｌｖｉｃ ｐａｉｎ：ａｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ［１９］ ＰｅｔｔａＣＡ，Ｆｅｒｒｉｎａｉ ＲＡ，ＡｂｒａｏＭＳ，ｄ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｉｎｃａｌｔｉｆ— ［Ｊ］．Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２００６，２０（５）：６９５— ａｌ ｏｆ ａ ｌｅｖｏｎｏｒｇｅｓｔｏｒｌ—ｒｅｌｅａｓｉｎｇ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ａ ｄｅｐｏｔ ７ｌ１． ＧｎＲＨ ａｎａｌｏｇｕｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ［１０］Ｃｈｅｏｎｇ Ｙ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｉｎ：ａ ｂｒｏａｄ—ｂａｓｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ｃａｎ ｗｉｔｈ 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