理赔环节三：调查 一、关键点：
机构意健险理赔内勤、意健险核赔人对于符合调查要求的案件提起调查，并提出详细调查要求。理赔提调查标准：
1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； 2)预计身故给付3万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元； 3)费用津贴型健康险，住院天数超过15天的；
4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件； 5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件；
6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；
7)理赔部经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准。
二、工作内容：调查岗应按照相关理赔岗位根据调查标准或实际需要提起调查要求，在调查时效内完成调查工作，并将调查取得的信息录入系统，形成调查报告。意健险调查人员如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与提起调查人员沟通，在未经改派之前意健险调查人员不得消极怠工或拒绝执行派工。 三、执行责任人：意健险调查岗。
四、相关岗位：意健险理赔内勤岗、意健险核赔岗 五、流程图：
理赔内勤岗、核赔岗调查岗报案平台前往现场调查电话约见相关人员立案平台前往事故发生地走访材料平台符合调查条件提调查核实保险事故采集、固定证据作出调查结论在理赔系统内录入调查报告并提交，完成调查前往相关部门（医院、门、安监部门等）走访前往被保险人居住地、工作单位走访委托鉴定机关、单位对证据进行鉴定缮制平台核赔平台六、流程描述 1. 提交调查。
机构意健险理赔内勤、意健险核赔人，在案件的报案受理、立案预估、受理缮制、核赔阶段，对于达到理赔调查标准的案件在系统内录入调查要求并提交调查。 2. 现场调查
意健险调查人员在接到调查派工后，前往保险事故发生现场进行调查。调查过程中须以笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。对于机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，与机关联系取得完整资料。 3. 走访
走访是案件调查中最重要的措施，也是每例调查案件必用的措施。走访对象包括保险事故目击群众、被保险人亲属、邻居、单位同事等。调查人员走访当事人或其他重要证人时，应当制作有证据意义的笔录。通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系 。 4. 委托检验鉴定
要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。搜集检材要注意全面、准确、客观。委托检验、鉴定的要求必须明确。委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长。对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据。对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定。 5. 固定证据，作出调查结论
将采集到的证据进行筛选排序，通过影像上传以及装订录入系统和物理案卷中。依据事实作出调查结论，但不对事故是否属于保险责任进行判断。 6. 录入调查报告并提交，完成调查工作。 7. 异地委托调查案件
机构意健险调查人员接到委托调查案件后，应优先处理异地委托案件，及时在意健险理赔系统中受理，积极展开调查，系统中录入调查报告，在“受理委托调查时效内”完成调查工作。
七、调查作业要点：
1. 理赔调查的定义：理赔调查是指为及时准确地作出理赔决定而委派理赔调查人员对所报称的保险事故进行核实的活动 。
理赔调查的顾客主要是理赔内勤、核赔人，理赔内勤、核赔人的需求通过提调项目来体现，调查人员应通过沟通充分了解核赔人的意图和需要核实的具体事项。
2. 理赔调查的原则：
（1）事实求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目。
（2）迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快速
（3）遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据。
（4）保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业秘密
3、理赔调查时效：意健险调查岗在接到调查派工后需要在时效内完成调查工作。具体定义见前“理赔各环节时效考核”。
影响调查时效的原因：
（1）涉及的病案未归档、事故证明未出、刑事案件未破、鉴定结论未出； （2）线索不明确需要遍地拉网、调查处于两难的； （3）调查比例过高、人力不足、资源配置不到位的；
（4）沟通不到位、素质不高、经验不足不能准确把握调查重点的、主要事实不清、证据不足多次反复的调查、分配不合理造成人力、物力浪费；
（5）协作不畅。 4、理赔调查措施： （1）现场查勘
现场查勘能够尽量掌握真实有效的第一手资料。现场勘查必须及时、全面、细致、客观。勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态。对机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料。
（2）走访
走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施。走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定。走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录。通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系 。
（3）委托检验鉴定
要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。搜集检材要注意全面、准确、客观。委托检验、鉴定的要求必须明确。委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长。对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据。对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定。
（4）对质
对质：双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方到场进行必要的质证，予以澄清。通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎
言。质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序）。质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因。
（5）理赔调查证据的固定
笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验）；照相；制图；录音；录像。 5、理赔调查报告的制作
（1）除了案件基本情况陈述外，应紧紧围绕提调的项目与重点展开叙述。
（2）调查中发现的非提调项目的问题，可一并报告。如要查既往病史，已查的医院、诊所、单位医务、财务室、邻居、亲属等，已调查的情况与结果交代清楚。
（3）事故事实情节的调查核实与结果（何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果及查证的途径）。
（4）获取的证据并编号。
（5）报告要有综合结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。 6、调查结果的评价
（1）调查前准备工作充分,全面了解案情,和理赔人员沟通,确定调查策略和调查提纲 （2）交接手续完备
（3）重大调查案件24小时内通报 （4）在规定时效内完成调查 （5）调查范围恰当 （6）调查重点突出
（7）调查方法与技巧运用恰当 （8）对应提调项目证据资料齐全 （9）证据证明力强
（10）发现新线索及时与调查主管/核赔人沟通反馈 （11）提调项目均有明确的调查结论 （12）调查报告条理清晰、逻辑严密 7、常见险种的调查要点 （1）意外事故理赔调查要点
①事故情况事故发生时间、地点及其周围环境状况？；现场有无目击者？目击者能否提供所见所闻情况？；死、伤者的身份是否被确认？有无被保险人？；现场是否留有被保险人书写的信件？
②被保险人情况；被保险人到达现场的原因？出事前的行踪？；被保险人年龄和身体状况如何？是否饮酒或服用药物？；被保险人于事故前言行是否正常？；被保险人家庭关系、经济状况、负债情况如何？；事故发生时，被保险人家属（特别是受益人）位于何处？ ③事故的处理情况；事故由何部门进行过处理？经办人是谁？出具过何种处理事故的证
明材料？是否留有副本？；事故对被保险人造成何种损害？是否进行过救治？；参加救治和处理事故有哪些人员？这些人员中了解何种情况？ （2）意外死亡调查步骤
对事故详细经过进行调查；对事故现场的查勘及侧调现场附近的住家进行调查；对警方处理情况进行了解；对就诊医院及住家附近的其它医院进行调查（初诊日期、主治医生、既往症、事故者至医院时的伤势状况、有无疾病引起的可能性）；对除外责任的调查；对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查。
1）交通意外死亡调查要点 被保险人状况
被保险人年龄；被保险健康状况（有无疾病、晕眩、昏厥、疾病发作状况、心脏状况）；被保险人的职业或工作性质；被保险人的目的地；旅行的实质目的（是否探险）；被保险人为何到出事地点；被保险人是否熟悉该地方；是否系安全带；被保险人家庭、经济、感情、工作状况。
车辆状况
车辆性质、型号及编码；有无有效行驶证；驾驶者驾驶证及乘客的姓名；刹车是否正常；窗户是否清洁；车辆的所有人；驾驶者的状况（酒后驾驶、健康状况）。
事故地点状况
道路状况（有无巷道、岔道）；意外发生时路面情况（干的、湿的）；意外发生的地点（弯曲路上、交叉路口或坡道上）；有无可见的障碍物；每一车辆的速度及方向；车辆碰撞点；碰撞后车辆的位置；被保险人乘坐的位置；滑行痕迹（长度及位置）
2）溺水死亡调查要点 被保险人状况
被保险人的身份是否确认；被保险人是否会游泳，技术如何；被保险人为何在水里；被保险人距离岸边距离；当被保险人被寻获时的衣着如何；是否有任何不寻常身体伤害的痕迹；事故当日或事故前的行踪；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况。
事故地点状况
水深如何；水温如何；气温如何；水流速度如何。 3）坠落致死调查要点 被保险人状况
被保险人的年龄；坠落当时被保险人衣着；被保险人为何在现场；被保险人是否熟悉该地点；被保险人手及指甲有无擦伤；当坠落时被保险人有无大声喊叫；坠落后被保险人是否清醒？如果是，被保险人说了什么？ ；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况。
事故现场状况
现场有无目击者；坠落时间；现场是否明亮；坠落起始点是否光滑、狭窄，是否有围栏，
高度如何；坠落高度；被保险人坠落点距墙角距离；有无任何证据显示被保险人努力防止坠落；被保险人是否从窗户落下、窗户的大小及高度如何；窗户下是否有暖气、窗帘是否合拢；围栏或窗户下是否有垫脚物；被保险人是否从脚手架坠落，是否使用安全带。
4）烧伤至死 被保险人状况
被保险人的身份是否被确认；被保险人为何处于现场；幸存者是否熟悉被保险人；是否有任何证据显示被保险人企图逃离；致死的原因（焚烧、烟雾窒息或其它）；被保险人的衣着；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况。
事故现场情况
失火的原因；建筑物及房屋内物品有无任何损害；失火多久报警；消防队多久后到达；建筑物有无喷淋系统设备、失火时有无使用；有无灭火器；安全通道可用性如何、是否上锁；房间内是否有电话。
5）药物致死 被保险人状况
被保险人一般的身体状况如何；被保险人使用该药物多久、使用量如何；有无其他药物被使用；身体上有无任何不寻常的伤害痕迹；先前有无任何服药过量的记录；被保险人身体的位置；被保险人的衣着；有无任何企图救助的证据；有无饮用酒精饮料、检测情况；被保险人家庭、经济、感情、工作状况。
药物情况
药名名称、生产厂家、批号；药品有效期；是否为违禁药品；有无处方、开具处方原因及时间、服用剂量、服用时间、医师的姓名；是否为自购药品、药物来源、药理性质、服用剂量、时间；毒物检验报告。
6）建工险的调查要点
核实实际工程造价或工程面积，取得相关工程造价或工程面积的文件资料；是否工地上发生的事故，伤者是否工地上工人；事故有无上报安监部门，是否意外事故，取得安监的责任认定；门有无介入，死亡原因不明的及时提出尸检；有无通过医生抢救，询问抢救医院了解死亡原因；了解受益人情况。
7）学生幼儿住院医疗险的调查要点
核实事故者是否被保险人；医院调查了解有无不合理诊疗；查阅病历记录了解既往病史情况、诊断是否和申请资料提供的相符；查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合；有无除外责任；向就诊医院的查证，对经治医生及护士的访问；询问邻居及同学等了解此次病情及既往健康状况。
8）燃气意外险调查要点及方法
现场各种状况调查，燃气具状态、事故者位置等；被保险人的衣着状态；鉴别意外中毒、自杀中毒、他杀中毒；事故者的精神状况；如在车内，调查车的各种状况，引擎、车灯、燃料；事故者最后通话记录；确认事故者是否有自杀史。
调查方法：①进行现场查勘：调查燃气种类、何处产生、产生原因、管道是否泄漏、周围环境；②尸体检验；③走访家属、邻居及同事：了解被保险人的健康、精神、财务、家庭关系；④排查医院：被保险人有否精神疾病史；⑤查移动、电信：调查最后通话情况。
9）旅行平安险调查要点
投保情况调查：投保单，传真日期，公司收到传真日期，公司核保情况，公司确认回传日期。是否记名投保，核实被保人身份。机关或其它部门的处理情况。死伤者名单。医院的抢救治疗记录。核实医疗单据的真实性。 八、关键指标
调查时效；调查时效达标率；
受理委托调查时效；受理委托调查时效达标率
