05-肠内营养支持及并发症

肠内营养支持及并发症

韦军民 朱明炜 朱峰 于健春 唐大年

肠内营养的发展历史久远，1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者，是关于应用肠内营养最早的记载；1901年Einborn发明十二指肠管，为胃功能障碍患者提供了另一管饲途径；1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液，不需要消化即可吸收，改进了肠内营养制剂；1973年Delany介绍空肠造瘘，为安全有效进行肠内营养治疗提供了可靠的途径。20 世纪80 年代以后,从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征( SIRS) 到神经、内分泌系统以及多器官功能障碍综合征(MODS) ，也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进入体内,再一次地导致机体发生SIRS 等一系列改变，造成机体的机能更为紊乱。1967 年Dudrick 和Wilmore开始利用肠外营养特殊的优势，拯救了无数病人生命，但是多年的应用后，其缺点也逐渐暴露出来，尤其是长期禁食和肠外营养可造成肠粘膜屏障功能损害。肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，尤其是肠粘膜屏障功能。随着人们对肠内营养有了新的认识，肠内营养在营养支持中又占据了主导地位。

一、 营养物质在消化道的代谢

蛋白质的消化自胃开始，胃蛋白酶使蛋白质成为多肽和少量氨基酸，多肽进入小肠后，在小肠粘膜细胞刷状缘分泌的氨基肽酶和二肽酶以及胰液中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶和羧基肽酶等的作用下水解成二肽和氨基酸。短肽经肠上皮细胞刷状缘吸收后进入胞浆，被胞浆肽酶水解为氨基酸。经肠上皮细胞吸收和被胞浆肽酶水解的氨基酸经侧基底膜进入细胞间质或血循环，部分短肽也可直接进入血液。个别完整的蛋白质可通过入胞和出胞途径、跨细胞途径、旁细胞途径或M 细胞途径被吸收。

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脂肪的消化从胃开始，进入胃的脂肪在舌脂肪酶、胃酯酶和胃剧烈蠕动的作用下被乳化分解，食物中的中链和短链甘油三酯可部分被分解。进入小肠以后，胆汁中的胆盐、卵磷脂、溶血卵磷脂和甘油一酯有很强的乳化力，同时由于胰液中的胰脂肪酶、共脂酶、磷脂酶A2 和胆固醇酯酶的作用和十二指肠的蠕动使甘油三酯几乎全部分解为脂肪酸、甘油一酯和甘油。脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂及胆固醇、脂溶性维生素与胆盐聚合在一起,形成混合微胶粒，通过扩散方式到达肠壁细胞刷状缘，脂肪水解产物被释放入细胞膜的脂质中，经被动扩散进入细胞，这一过程主要在小肠上部完成。进入细胞的脂肪水解产物在细胞内再合成甘油三酯，在磷脂、胆固醇和载脂蛋白的参与下组成乳糜微粒，经淋巴管进入血液。而短链脂肪酸和大部分中链脂肪酸均可直接吸收进入门静脉。胆固醇和卵磷酯与脂肪水解产物一道经混合微胶粒形式被吸收。

口腔中的唾液淀粉酶可催化淀粉水解。进入胃后在酸性环境下，唾液淀粉酶失去活性，故淀粉的消化主要在小肠进行。胰腺分泌的淀粉酶可使淀粉水解为麦芽三糖、麦芽糖和α- 糊精,它们与蔗糖和乳糖等寡糖一道，在肠粘膜绒毛表面刷状缘受寡糖酶的作用，分解为单糖，被载体蛋白运送至细胞内，完成吸收，由于寡糖酶的活性在空肠最高，因此寡糖的吸收主要在空肠。此外，成人每日自食物中摄取水2500mL，食物分解代谢产生300mL 水，消化道分泌的消化液约8300mL，因此每日有近10000mL 水进入小肠，其中只有1000mL 进入结肠，而自粪便中只排出150mL ，所以大部分水分被吸收，吸收部位主要在十二指肠和空肠。

二、肠内营养的特点

肠内营养的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要的意义。

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肠粘膜屏障包括四部分：①机械屏障指完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；②化学屏障指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；③生物屏障指肠道的正常菌群及其产物；④免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。各种原因导致的肠粘膜屏障损伤会促使肠道致病菌跨过肠道进入肠系膜淋巴结并进入血液循环中，招致全身感染和炎症反应。肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的70 % , 其余30 %来自动脉血液供给。在禁食时，肠腔内无营养底物,来自动脉血液的代偿也十分有限，此时，肠道的屏障功能和正常菌群均会受到破坏。

肠内营养的作用机理包括: ①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； ③有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。肠内营养可以促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏，研究发现，只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。创伤后早期应用肠内营养可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染。创伤程度越重，早期肠内营养获得的好处越多。研究表明，术后肠内营养支持更有益处，可以降低术后感染并发症，改善伤口愈合，改变肠粘膜抗原表达和氧合及器官功能。Hochwald等的研究表明，上消化道肿瘤患者术后24 h 内给予肠内营养，能够降低脂肪氧化和机体蛋白分解代谢，提高氮平衡。目前对于肠内营养的应用国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。

三、肠内营养与肠外营养的比较

肠内营养时营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。肠外营养增加心排血量，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，同时机体对肠外营养提供的营养物质利用率不如肠内营养高，因而在同样热量和氮量的情况下，应用肠内营养

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病人的体重增加和氮潴留均优于肠外营养。由于肠外营养时所有营养物质均需进入血液循环，受技术条件的，有些营养物质目前尚不能添加至肠外营养中，而且肠外营养制剂的工艺复杂，价格昂贵。与此相反，目前已知的各种营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入肠内营养中，因而肠内营养液的营养成分更加全面，而且价格低廉。肠外营养的配制和输注过程需要严格无菌，同时由于容易导致代谢并发症的发生，因而需要严密监测，而肠内营养配制时对无菌的要求不如肠外营养高，操作简单，对技术和设备要求低，使用过程也较安全，并发症也相对较少。

19年Moore 等比较了创伤患者术后应用肠内营养和肠外营养，结果表明肠内营养能够增加肝脏蛋白(白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白)，降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。Bozzetti 等比较了肠内营养与肠外营养对胃肠道营养不良患者术后并发症的影响, 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。2002年蒋朱明等关于肠内营养和肠外营养比较的随机对照研究，观察了120例接受消化道手术的患者，结果显示肠内营养组在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于肠外营养。朱明炜等在老年接受中等以上手术后患者，比较肠内和肠外营养，肠内组在血浆前白蛋白、累积6 d氮平衡、乳果糖/甘露醇比值、IgG和IgM，以及术后感染并发症等方面显著优于肠外组。肠外营养与肠内营养在国外的应用比例从20 世纪70 年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。

四、肠内营养适应症和禁忌症 肠内营养适应证包括：

1．经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；

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③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。

2．胃肠道疾病。虽然胃肠道疾病妨碍病人经口进食，但仍可进行肠内营养支持。肠内营养提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，具有不改变肠道菌群、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。肠内营养不但能够改善病人的营养状况，而且对疾病有一定的治疗作用，同时可以避免长期禁食带来的一系列并发症。多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。①胃肠道瘘死亡的主要原因是营养不良、消化液大量流失导致的电解质紊乱和腹腔感染等，其中营养不良导致的瘘口不愈合是根本原因。肠内营养易于消化吸收，并能够减少消化液的分泌，无渣或少渣，不增加瘘口排出量。对于高位小肠瘘或胃瘘，可通过鼻肠管、经瘘口置管或空肠造口的方法利用远端小肠进行肠内营养，对于远端小肠或结肠瘘，可利用近端小肠进行肠内营养；通过肠内营养可改善病人的营养状况，提高自愈率：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病)除在严重情况下需采用肠外营养外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受肠内营养时，可给予肠内营养：肠内营养是Crohn 病的基本治疗方法，能够在肠道得到休息的同时使临床症状缓解，营养状况改善，其症状缓解率与糖皮质激素相似，而并发症却少得多。对于溃疡性结肠炎来说，营养支持的治疗作用不如Crohn 病明显，因而主要用于改善营养状况和进行围手术期处理。③短肠综合征，由于肠道吸收面积大量减少，进而导致一系列营养物质缺乏和进行性营养不良，急性期的主要问题是严重腹泻造成消化液大量丢失，此时应进行全肠外营养，但长期的禁食和肠外营养将造成肠粘膜萎缩和对肠外营养的终生依赖，因此在腹泻量减少后应逐渐过渡到肠内营养，肠内营养的目的不但是改善病人的营养状况，更重要的是促进残留小肠逐渐发生代偿，减少甚至摆脱对肠外营养的依赖。④消化道憩室疾病，当炎症过程消退后，可采用肠内营养。

3．不完全肠梗阻和胃排空障碍：由于肠内营养无渣，因此不完全性肠梗阻同样可以应用肠内营养，达到改善营养状况和术前准备的目的，部分患者通过治疗症状能够得到缓解。

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但要特别注意的是不能将完全性肠梗阻误认为是不完全性肠梗阻，同时对需要进行胃肠减压的不完全肠梗阻患者也不宜进行肠内营养治疗。胃排空障碍常发生于上腹部疾病或上腹部手术以后，其治疗方法除解除原发疾病外，主要是支持和促进胃动力的恢复。充分利用有功能的胃以下肠管进行肠内营养有助于维持和改善营养状况，促进病情恢复。

4．多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过肠内营养提供。

5．肠道检查准备及手术前后营养补充肠内营养可代替流质饮食作为肠道术前准备。由于其低渣性可使肠道干净、较少改变菌群以及降低感染的危险性，所以对结直肠手术前准备尤为有利。

6．肿瘤患者辅助放、化疗：放、化疗的副作用使病人产生厌食、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、粘膜溃疡和肝损害等症状，导致营养摄入不足，肠内营养不但能够改善病人的营养状况，而且能够促进粘膜修复，支持病人完成放、化疗。

7．急性胰腺炎的恢复期与胰瘘：急性重症胰腺炎的早期应完全禁食，行肠外营养。肠功能恢复以后应逐渐过渡至肠内营养，但喂养管应放到Treitz 韧带以下，以免刺激胰腺分泌，使病情出现反复。肠内营养的实施有利于稳定病情，减少并发症的发生。

8．围手术期营养支持：对于营养不良的病人，术前2 周开始以肠内营养为主的营养支持，改善病人的营养状况，能够提高病人对手术的耐受性。对营养不良和上腹部大手术病人，应在手术结束前放置空肠造口管，并在术后24h 开始进行肠内营养支持，这一措施对于降低术后并发症的发病率和病死率具有重要意义。

9. 心血管疾病：心源性恶病质的发病原因与消化道淤血导致的食欲低下和摄入及吸收减少有关。心脏对营养不良十分敏感，营养供给不足将导致心肌萎缩和纤维化，所以对合并有营养不良的心衰病人应给予营养支持。肠外营养的应用受输液量和输液速度的，快速滴入脂肪乳还会导致心肌收缩力明显下降，甚至诱发心肌缺血，因此需增加葡萄糖的用量，但

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糖用量的增加容易导致高渗昏迷、脱水和电解质紊乱。由于上述原因，肠外营养并不适用，因此应选择肠内营养。

10. 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 11. 慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 12. 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。

13. 肝肾功能衰竭：应用特殊膳食能够纠正血浆氨基酸谱的紊乱并补充营养物质。与肠外营养配合使用：单纯应用肠外途径进行营养支持时，由于受液体和营养素总量的，营养素的量可能不足，可以通过肠内途径进一步补充。长期肠外营养可导致肠粘膜萎缩和肝脏胆汁淤积，解决这些问题最有效的办法是恢复肠内营养。

14． 先天性氨基酸代谢缺陷病：可以采用缺乏这种氨基酸的特殊应用膳食进行肠内营养，减少疾病对机体的损害。

肠内营养禁忌症包括：

1. 小肠广泛切除后早期(1 个月内) ，应进行肠外营养，从而减少消化液的丢失。1 个月后应逐渐向肠内营养过渡，以刺激肠粘膜的增生和代偿。

2.空肠瘘的病人如缺乏足够的小肠吸收面积，无论从上端或下端喂养均有困难时，不能贸然进行管饲，以免加重病情。

3.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期时不宜行肠内营养。

4.严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人，在肠内营养以前应先给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活力及粘膜细胞的状态。

5．急性重症胰腺炎急性期。

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6．休克病人。

7．急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。

8．症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人，都不能耐受肠内营养的高糖负荷。

9．年龄< 3 个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养，应采用等渗液体，同时应注意可能产生的电解质紊乱并补充不够的水分。

10．没有明显肠内营养适应证的患者。 五、肠内营养并发症

尽管肠内营养对于大多数患者有效且安全，仍然存在许多问题。 1． 导管相关并发症

鼻胃管置入常引起不适，但质量好的鼻胃管（NG）或鼻肠管（NJ）很少出现误伤。偶有报道可出现咽部或食管穿孔，甚至可插入颅内。尽管穿孔很少见，但重新置入导丝时偶尔可从侧孔穿出导致穿孔。聚乙烯或聚丙烯导管而未用导丝者亦有发生穿孔的报道。急性静脉曲张破裂出血者3天内应避免置入NG管。在意识水平下降或呕吐反射受损的患者中误插入气管相对多见，已经气管插管机械通气者并不能避免误插的可能，如果插入肺或胸膜可危及生命。鼻胃管置入之初约25％会自行脱出或被患者拔出，细孔管在咳嗽或呕吐时可脱出。经皮胃造口术或空肠造口术置入营养管的并发症，包括腹壁或腹膜内出血、肠穿孔。38％的患者术后腹平片可发现游离气体，但只有不足5％的患者需要外科干预。有报道该手术早期死亡率为2％，晚期死亡率很高。

经鼻置管多引起鼻咽部不适，如口咽部疼痛、口渴、吞咽困难和声音嘶哑。使用漱口水、含冰块或人工唾液可缓解症状。导管局部对粘膜的压迫可引起鼻腔溃疡、脓肿、鼻窦炎和中耳炎，故应避免使用粗大的导管。细孔管常需定期更换（每4-6周），可换用另外一个鼻孔。

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短期的食管损伤包括食管炎和溃疡，原因为导管局部对粘膜的磨损或胃食管返流，但这在细孔管中非常少见。长期的损伤有食管狭窄，粗且僵硬的导管可引起食管气管瘘，尤其是气管插管的患者。粗导管对于静脉曲张者也不安全，即使患者近期无消化道出血。经皮胃造口术或空肠造口术后相关的并发症有：局部感染、管周渗漏、导管移位、破裂，胃结肠瘘、腹膜炎、败血症、坏死性筋膜炎。PEGJ管可脱入胃内，或与总管脱离，通过经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)而脱入胃腔。PEG置入术后1月死亡率为20％－40％，这提示置入不当。研究显示富有经验的外科大夫所做的胃造口术其术后30天死亡率明显较低。外科置入肠内营养管并发症较常见，包括导管脱落、腹腔内漏和小肠梗阻。外科空肠造口术后应闲置3-5周，使手术缝合线吸收，通道愈合固定。导管堵塞较为常见，尤其是喂养或服药前后不予冲洗，经由导管注入的药物最好是酏剂或悬液，并且应明确其稳定性。高渗性药物、药物碎片、钾制剂、铁剂和硫糖铝易发生堵塞。出现堵塞时，可予温水冲洗，如仍然不通，可用含有胰酶的碱性液体冲洗。碳酸饮料、梨汁和碳酸钠可使导管退化。胃造口营养管可因胃粘膜过度生长而发生梗阻。导管梗阻和腹膜内漏可通过水溶性对比剂明确。堵塞后需重新置管或外科拔除，每周松弛或旋转胃造口营养管可避免类似问题发生。

3．返流和误吸

胃食管返流的原因是多方面的：重力性返流，咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生，30％气管切开的患者和12.5％神经疾病患者可出现胃食管返流。这使误吸风险增高，甚至在无明显呕吐或咳嗽时亦可出现。为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°－45°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物可缓解食管炎的症状，但不能防止吸入性肺炎发生。胃内食物潴留可使误吸风险增高，因此，如果喂养后4小时胃液 >200ml，应考虑改变肠内营养的方式。输液泵可减少胃潴留，但因为通常要整夜输入，故较单次喂养或间断喂养风险更大。

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等渗营养液相比高渗营养液较少引起胃延迟排空，另外促动力药物如胃复安可减少误吸。另外将营养管送至幽门以下可减少误吸，但仍不能完全避免误吸。

4．消化道并发症

肠内营养过程中，约有10-20％的患者可出现恶心。由于胃排空延迟，腹胀和腹部绞痛很常见。肠内营养相关腹泻在内外科患者中发生率为30％，而在ICU患者中发生率可超过60％。腹泻可引起营养素、体液和电解质的丢失而带来严重的后果。如果除外了其它引起胃肠道不适的原因，给予对症治疗仍不能使腹泻缓解，则可能需要肠外营养。便秘也常发生。肠内营养引起胃肠道不适和腹泻的原因是多因素的，包括如下：1) 导管到达部位和喂养频率。喂养过多过快，胃排空延迟或小肠动力不足都可引起胃肠道不适。持续输液泵营养较单次喂养较少引起胃肠道不适。如果残余胃液 >200ml，则应降低喂养频率或更换途径。如果误吸的发生影响了有效喂养，应考虑空肠途径。通常认为单次喂养腹泻的发生率高于持续输液泵营养，但这可能是一种误解。因为在健康人群中口服肠内营养较NG营养者腹泻的发生率减低，这提示了头相反射和胃结肠反射在肠内营养相关腹泻的发生中的重要性，因为单次喂养可刺激远端结肠运动和促进升结肠水分重吸收，故单次喂养在引起腹泻方面应优于持续输入。目前无证据提示稀释或低渗饮食可避免腹泻。2) 食物种类。大多数肠内营养制剂有标准型和富含纤维型。标准型不含或含有很少纤维，由于可利用的底物减少，且细菌多糖酶诱导减少，可导致结肠短链脂肪酸（SCFAs）产生减少。SCFAs可促进盐、水在结肠的重吸收，并可降低结肠PH值而致病菌的生长。富含纤维的食物可增加结肠菌群，从而增加水的吸收和粪便容积。尽管其可使传输时间正常，但其能够改善腹泻的证据很少，可能是因为腹泻与食物本身无关。其它原因有：富含人工纤维的食物为了其粘性，需要加入一些小分子物质，如非淀粉多聚糖或其它不溶性碳水化合物。这些小分子物质容易发酵，因此到达远端结肠的纤维很少，粪便中的水分被重吸收。3）食物温度。一些研究显示营养剂的温度对肠内营养腹泻有影响，但是无论是制冷或加热，均无证据显示其可明显改善肠内营养的并

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发症。4）药物相关的腹泻。一旦肠内营养过程中出现腹泻，均应停用所有的导泻药，包括富含镁的药物如抗酸药。多种药物可引起腹泻，包括H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、抗高血压药物等。抗生素可导致饮食正常者出现腹泻，但是肠内营养相关腹泻的发生率要明显高于抗生素相关腹泻。确切的原因并不清楚，但主要是因为抗生素改变了肠道菌群，使致病菌株过度生长。抗生素相关腹泻的患者中20-50％可发现难辨梭状杆菌，抗生素亦可减少结肠细菌产生SCFAs。5）感染原因。肠内营养剂是理想的培养基，一旦被污染，细菌可快速增殖。如果肠内营养患者出现腹泻，应行粪便检查。严重时可引起败血症、肺炎甚至泌尿系感染。原因是开放的容器在操作和运输过程营养剂被污染，因此，运输装置与手、衣服、皮肤或其它非消毒物品表面的接触非常关键。营养制剂在使用之前不应打开，如果使用持续输液泵，细菌可沿输入装置播散，而且持续输液可使胃液PH值升高，促进细菌过度生长。输液装置和营养剂容器应每24小时更换。避免酸抑制，间断喂养，从而使胃内PH值下降有助于预防感染。研究表明在24小时当中有8小时禁食，使ICU的患者肺炎的发生率从54％下降至12％。通过幽门的喂养尤其易于发生感染，因为食物越过了胃酸的保护屏障。6）乳糖酶缺乏。原发性乳糖酶缺乏在世界各地都很常见，继发性乳糖酶缺乏可见于炎症或感染引起的肠粘膜损伤，小肠吸收面积减少或小肠通过过快。大多数肠内营养制剂不含乳糖，但碳水化合物吸收不良亦可引起许多胃肠道问题。如果腹泻的患者同时口服食物和肠内营养制剂，牛奶或奶制品很重要。7）脂肪吸收不良。脂肪吸收不良可出现腹泻，尤其是胰腺功能不全、胆道梗阻、回肠大部切除的患者。末段回肠病变可引起胆盐吸收不良而引起腹泻。一般空肠或回肠造瘘的患者不需减少脂肪摄入，但是如果合并短肠综合征，则会出现脂肪泻。这种情况下可选择低脂饮食，缺点是会能量摄入。中链脂肪酸的饮食易于吸收，但患者的耐受性较差。8）低蛋白血症低白蛋白血症可引起粘膜水肿而导致腹泻，但在这一点上仍然存在很多争议。更可能的原因是这种低蛋白血症和肠道功能不全似乎反映了全身炎症反应引起的弥漫性粘膜丢失蛋白。因为肾病综合征或肝硬化而出现严重低蛋白血症的患者不一定大便疏松，补充白蛋白也不能改善腹泻。

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5．代谢性并发症

肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多。水中毒较为常见，尤其同时肠外营养或补液者。低钠血症较常见，常伴水肿，主要原因有：静脉输液过多（如5％葡萄糖），恶性营养不良和严重疾病影响粘膜泵功能。患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增多。治疗上不应继续补钠，而是液体摄入。补充钾可促进细胞膜钠的转运，有助于纠正低钠血症。高钠血症亦可发生，通常是因为水分丢失过多，或颅内手术引起的一过性尿崩症所致。肠内营养的患者中10％-30％可出现高血糖，需在喂养前或喂养过程中口服降糖药或应用胰岛素。突然停止肠内营养时可出现反应性高血糖，尤其是应用降糖治疗的患者。

当患者较长时间禁食和明显摄入不足，喂养之初可出现再喂养综合征。这很难理解，但在部分患者可出现，因为禁食的患者其机体为保存能量可下调粘膜泵功能，已经适应了营养不良，这可引起细胞内钾、镁、钙、磷的外溢，使这些离子全身储备减少，同时钠和水分进入细胞内。一旦开始人工喂养，上述过程逆转，且胰岛素可促进电解质向细胞内转运，从而导致循环中钾、镁、钙和磷水平的骤然下降，同时伴随循环和细胞外体液的突然增多，原因有：外源性补液过多，体内钠和水分从细胞内转运出细胞外，以及长期营养不良状态下肾脏排钠排水功能受损；另外某些特殊微量元素缺乏可加重这种情况，例如维生素B1缺乏可影响心功能。由于以上多种因素，患者可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。为预防再喂养综合征，肠内营养可从小剂量开始，并密切监测血电解质水平。建议开始时能量为20kcal /kg /d，但仍有人认为能量过高，尤其当患者存在电解质紊乱时。因此建议在喂养之前先改善电解质紊乱。需要注意的是血浆电解质水平改善，并不一定代表体内总的电解质水平已经正常。严重营养不良的患者其细胞内电解质缺乏很难纠正，除非同时给予肠内营养以促进细胞膜的转运。因此对于再喂养综合征发生风险很高的患者应开始即补充足量的钾、镁、钙、磷，喂养的能量为10kcal/kg/d，同时在喂养之前应静脉补充维生素B1或其它的B族维生素，

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并持续至喂养开始后3天。

如果患者处于较大的手术早期，或有败血症、多脏器功能不全时，给予高能量的肠内营养亦可出现类似再喂养综合征的症状，以及胰岛素抵抗。这是因为较多养分进入肝脏代谢，可出现脂肪或糖原在肝脏的累积，从而引起肝功能损害。

六、免疫肠内营养

由于危重患者(感染、创伤、大手术) 因原有疾病导致免疫力下降；同时高分解代谢、营养不良进一步降低免疫功能。因此,对危重患者除供给营养维护细胞代谢,改善器官组织的功能与修复，还应考虑到如何改善患者的免疫功能，促进患者康复。免疫营养已成为近代营养支持范畴的研究重点。

免疫营养是在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质，以促进机体免疫功能。免疫营养主要添加物质为谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸和膳食纤维等。谷氨酰胺是条件必需氨基酸，是肠粘膜细胞的主要和首选能量来源（约70%），同时可促进机体免疫细胞复制，改善免疫功能。手术和创伤等应激状态下，肌肉和肺内的谷氨酰胺加速外流，为肠、免疫细胞和肾脏提供底物，从而造成游离谷氨酰胺浓度显著下降，如大手术后细胞内Gln 浓度下降50 % , 血浆内下降30 %。严重影响肠粘膜屏障和免疫功能等。补充谷氨酰胺可维持肠道屏障的结构及功能；增强机体的免疫功能；改善机体代谢状况；提高机体的抗氧化能力。精氨酸的作用包括：促进生长激素分泌，通过增加胶原合成来促进伤口愈合；药理剂量下的精氨酸能明显改善免疫功能，促进蛋白质合成，减少氮排出，从而改善氮平衡的作用。核苷酸为蛋白质合成和细胞所必需的，膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用，能调节T 细胞的成熟和功能。ω-3脂肪酸是EPA的前体物质，EPA可与细胞膜磷脂结合，部分与花生四烯酸竞争，使参与二十烷类合成的花生四烯酸减少，从而减少了前列腺素（如PGE2）和白三烯（如LTB4）的产生，进而降低血小板聚集、血液凝固、平滑肌收缩和白细胞趋化，调节炎性细胞因子产生以及免疫功能。Torwesten等的临床研究显示，术后

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给予5天添加ω-3脂肪酸的肠外营养，研究组患者（0.15g鱼油+0.85g大豆油kg／d）白细胞EPA增加2.5倍、LTB5增加1.5倍，而LTC5增加7倍；对照组（1.0g大豆油kg／d）患者白细胞EPA和LTB5无变化，LTC5增加1倍；两组LTB4和LTC4均无变化，表明鱼油能够调节手术创伤后患者白细胞膜脂质介导物的产生。ω-3脂肪酸对恶性肿瘤也有明显的抑制作用。人群流行病学的调查发现，主要靠吃鱼为生的美国阿拉斯加爱斯基摩人和日本北海道居民的癌症发病率非常低，他们进食的鱼类脂肪中富含ω-3脂肪酸。Yang等研究发现前列腺癌患者血清ω-3脂肪酸水平较正常人严重降低，提示ω-3脂肪酸的摄入可以影响前列腺癌的转移性和侵袭性。另外在乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、白血病等其他一些恶性肿瘤的人群流行病学的研究也发现摄入ω-3脂肪酸高者可抑制肿瘤的生长。多个实验研究发现ω-3脂肪酸可以抑制多种癌细胞株和多种种植于裸鼠的癌瘤的生长、增殖、丝裂，抑制细胞的侵袭和转移能力，诱导细胞凋亡，造成细胞死亡，诱导细胞分化。

Braga M 等将胃癌患者分为2 组,其中1组患者术前及术后各给予免疫营养(围手术期)支持7d ,而另1组患者仅术后给予免疫营养支持7 d , 结果表明,围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低，控制炎症反应，促进短期蛋白的合成。进一步研究3 种不同的营养支持方案对患者预后的影响，入选条件为近6 个月体重降低10 %的患者， 3 种不同的营养支持方案分别为术前和术后均为免疫营养、术前免疫营养及术后常规输注和术前和术后为常规输注，结果表明术前和术后均为免疫支持组患者并发症较少。Riso 等研究结果表明头颈部恶性肿瘤患者术后应用免疫营养支持，免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处，但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。消化道肿瘤患者分别给予术前7 d 和术后10d 标准EN 和强化GLN 的EN , 强化GLN 的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内蒋小华等的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。

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七．早期肠内营养的应用

现代胃肠动力学研究认为，术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波(migrating motor complex, MMC) 的出现。腹部中等度手术后6 h 内即可测得MMC ，某些胃肠道手术者,在手术中便可看到肠蠕动。即使在接受体外循环的心脏手术患者，术后肠道的吸收功能亦未受到抑制。故有学者将术后6～24 h 内给予EN定义为“早期EN”，也有作者将术后48 h 内给予EN认为是早期EN。尽管早期EN的时间存在争议，但大多数的研究者倾向于前者。大量的随机对照临床研究( randomized controlled trials, RCT) 证实了术后早期EN是安全、有效的。Page 等的RCT 研究表明，食管癌切除术后早期经鼻空肠管行EN是安全的，与术后肠外营养相比，有相同的效果。Bozzetti等研究证明，术后早期EN组的并发症发生率和术后住院时间明显低于PN组，但患者对PN的耐受性好于EN。Braga 等研究了腹部手术早期EN组和PN组术后并发症、住院时间、治疗费用、营养、免疫和炎症指标，发现早期EN能改善肠道的氧合能力，对血清电解质影响小少住院费用，与PN组相比有明显差异，据此他提出对上消化道肿瘤外科切除患者行早期EN是一合理的营养支持方式。因此，基于大多数的研究结果的分析，术后早期EN是安全而有效的，并且价廉，它对改善患者营养状态、减轻炎症反应、改善肠粘膜屏障及增加肠血流量有十分重要的意义，值得临床应用推广。

七、肠内营养的监测

肠内营养的监测可从代谢和营养两个方面进行。开始时可每周监测2 次左右,待肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。

八． 围手术期肠内营养应用指南

中华医学会肠外肠内营养学分会从2005年开始，组织国内外专家，遵循循证医学，在现有的研究证据基础上，历时2年制定了部分关于肠外肠内营养应用的指南。以下是围手术期肠内营养应用指南的推荐意见。

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1． 对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）； 2． 无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；

3． 对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；

4． 没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）； 5． 不能很快恢复正常膳食，特别是以下患者： ￭ 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； ￭ 严重创伤；

￭ 手术前已有明显营养不良；

￭ 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养（A）。

6． 手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清谈流食（A）；

7． 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。

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