医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 出生年月 性 别 民 族 所学系、专业 本人1寸 学 历 近照 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 原执业级别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 邮政 编码 原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健康状况 其他要说 明的问题 单 位 技术职务 证 明 人 申请人签字： 年 月 日
拟变更注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主管部 门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别：执业医师 拟执业机构 类别：临床 意见 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业机构上级主管部门审批意见 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日
类别： 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 卫生行政部门的审批意见 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业执业医师 类别： 证书编码 执业助理医师 备 注
