陈述申辩笔录

陈述和申辩笔录

案 由：

当事人基本情况：

时 间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

地 点：

当事人对我局拟作出的行政处罚决定（《行政处罚事先告知书》

烟处告[ ]第 号）提出以下陈述和申辩意见：

当事人对行政处罚事先告知书中的拟处罚决定表示理解认可，无异议，不进行陈述申辩。 当事人手写“以上记录属实”。 。

陈述申辩人：

见 证 人：

执法人员： (豫B39- )

执法人员： (豫B39- )

年 月 日