表 B.1 作业许可证(式样)
编号： 作业单位 生产单位 作业区域 作业地点 作业内容描述: 受影响相关方： 是否附安全工作方案 □是 □ 否 其他附件(危害识别等)： 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期: 从_____年_____月_____日_____时到_____年_____月___日_____时 工作类型判定：(带工作需办理专项作业许可证) □承包商工作 □受限空间 □偏离规则/程序要求的工作 □非计划性维修工作 □吊装作业 □没有安全程序可遵循的工作 □交叉作业 □管线打开 □屏蔽报警 □临时用电 □挖掘作业 □解除连锁和安全应急设备 □动火作业 □高处作业 □其他 危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险) □爆炸性粉尘 □高压气体/液体 □惰性气体 □淹没/埋没 □坠落 □易燃性物质 □有毒有害化学品 □ 噪音 □ 辐射 □ □腐蚀性液体 □高温/低温 □产生火花／静电 □不利天气 □ □蒸汽 □触电 □旋转设备 □其他(请注明) □ 安全措施：(需要打“”，不需要打“X”) 工作前安全措施 个人防护装备 □切断工艺流程 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备隔离、吹扫、置换 □工作警示牌 □焊接护目镜 □安全帽 □完成上锁挂牌 □通讯工具 □防静电服装 □护耳 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □防毒面罩 □气体检测 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防化服 □工作区域围栏、警戒线 □防爆机具 □手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □需要夜间照明和警示灯具 □消防设施 □安全绳 □逃生设施 □设备安全检查合格并已贴□安全冲淋设施 □人员培训已完成 □特殊工种人员均持有有效资质 标签 □办理专项作业许可证 □安全工作方案审□其他个人防护装备： 核通过 □其他措施: 表 B.1 (续) 作业前气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL%( ) 有毒气体浓度 % ( ) 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人： 确认人： 1
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表)： 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨 论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容 进行了现场检查, 该作业的安全措施已落 实。 作业申请人: (作业单位现场作业负责人) 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作 及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场 检查,同意作业。 作业批准人: (生产单位工作区域负责人) 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影单位： 确认人: 响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相单位： 确认人： 关各方保持联系。 许可证的延期：(如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。) 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时 作业申请人： 相关方： 作业批准人： 延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时 作业申请人： 相关方： 作业批准人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 相关方： 批准人： 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时
附 录 A (资料性附录) 气体监测表
气体监测查表，见表 C.1。
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表 C.1 气体监测表
许可证编号___________________________ 日期________________________________
空间名称_____________________________ 地点_________________________________
要求的测试 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 其他 允许限度 结果 时间 检测人 允许限度 使用的监测设备类型：
氧气：19.5%～23.5% 易燃易爆气体：
当爆炸下限＞4%时，浓度＜O.5% (体积)； 当爆炸下限＜4%时，浓度＜0.2% (体积) 。
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