健康保险实务.txt始终相信，这世间，相爱的原因有很多，但分开的理由只有一个--爱的还不够。人生有四个存折：健康 情感 事业和金钱。如果健康消失了，其他的存折都会过期。
第一节健康保险概述
一、健康保险的概念
健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。
二、疾病成立的条件
(一)必须是由于明显非外来原因所造成的
(二)必须是非先天的原因所造成的
(三)必须是由于非长存的原因所造成的
三、健康保险的特征
(一)保险期限
除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同，
在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。
(二)精算技术
人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险则主要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间。而健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。
(三)健康保险的给付
补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用。
(四)经营风险的特殊性
健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。
(五)成本分摊
在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多或制约性条款。
(六)合同条款的特殊性
除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款
等。
(七)健康保险的除外责任
第二节健康保险的种类
一、个人健康保险
个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。
个人健康保险保单的投保人与被保险人通常为同一人。
个人健康保险的主要险种包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险等。
(一)医疗保险
医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。
医疗保健的范围很广，一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
1．医疗保险的主要类型。下面介绍的是几种常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。
(1)普通医疗保险。
其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。
(2)住院保险。
住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。
(3)手术保险。这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。
(4)综合医疗保险。
2．医疗保险的常用条款。
(1)免赔额条款。
免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额。二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付。三是集体免赔额。针对团体投保而言，规定了免赔额之后，小额的医疗费由被保险人自负，大额的医疗费用由保险人承担。
(2)比例给付条款。或称共保比例条款。
对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。
(3)给付限额条款。
(二)疾病保险
疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。
疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。
1．疾病保险的基本特点。(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种的险种，它不必附加于其他某个险种之上。(2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。
(4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。(5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。
2．重大疾病保险。重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。
(1)重大疾病保险按保险期间划分，可以分为定期和终身两类：
定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按年数确定(如10年)或按被保险人年龄确定(如保障至70岁)。有的公司将定期重大疾病保险设计为“两全”的形态，即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金，有
的还提供等额的身故和高度残疾保障。终身重大疾病保险为被保险人提供终身的保障。“终身保障”的形式有两种，一种是重疾保障为被保险人终身提供，直至被保险人身故；另一种是指定一个“极限”年龄(如100周岁)，当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同终止。终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，费率相对比较高。
(2)按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。①提前给付型重大疾病保险产品保险责任包含有重大疾病、死亡和(或)高度残疾，保险总金额为死亡保额，但包括重大疾病和死亡保额两部分。
②附加给付型重大疾病保险产品通常作为寿险的附约，保险责任也包含有重大疾病和死亡高残两类。
③主险型重大疾病保险产品包含的死亡和重大疾病责任是完全的，各自的保额为单一保额。
④按比例给付型重大疾病保险产品针对重大疾病的种类而设计，同时可应用于以上诸型产品中，主要考虑某一种重大疾病的发生率、死亡率、治疗费用等因素，被保险人罹患某一种重大疾病时按照重大疾病保险金总额的一定比例给付，其死亡保障不变。⑤回购式选择型重大疾病保险产品针对前文述及的提前给付型产品存在的因领取重大疾病保险金而导致死亡保障降低的不足，规定保险人给付重大疾病保险金后，如被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例(如25％)，使死亡保障有所增加；
此型产品最早出现在南非，在澳大利亚和英国非常普遍，在我国尚属空白。回购式选择带来的逆选择是显而易见的，因此对于“回购”的前提或条件的设定至关重要。
(三)收入保障保险
收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。
1．收入保障保险的含义。
收入保障保险一般可分为两种：一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。
(1)给付方式。一般是按月或按周进行补偿，
一般其给付额都有一个最高限额，该限额低于被保险人在伤残以前的正常收人水平，
(2)给付期限。给付期限是指收入保障保单支付保险金最长的时间，给付期限可以是短期或长期的，因此有短期失能和长期失能两种形态。
(3)免责期间。又称等待期间或推迟期。它是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在此期间内不给付任何补偿。
2．残疾的定义。残疾和全残是收入保障保险中两个非常重要的概念。残疾指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。收入保障保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的全残定义时，才可以给付保险金。在收入保障保险保单中，关于残
疾的定义有很多方式，这里讨论完全残废和部分残废的定义。
(1)完全残废。完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作(原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，商业保险中常见的全残定义有以下几种：
①全残。
②绝对全残。
③原职业全残。
④收入损失全残。
⑤推定全残。
⑥列举式全残。
(2)部分残废。部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。
(四)长期护理保险
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，
典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。
目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在内。
二、团体健康保险
团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人(包含团体中的退休员工)，约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。
(一)团体(基本)医疗费用保险
在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。
治疗费用的确定有两种方法：一是表列法，二是根据合理习惯确定每次住院治疗的费用。
团体医疗费用保险通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任，对其发生的门诊医疗费用不予给付保险金。
(二)团体补充医疗保险
团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险。
团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额。
(三)团体特种医疗费用保险
团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。
团体长期护理保险就是以团体或团体雇主为投保人，以团体下属员工，(包括退休员工)及其眷属、年长的家庭成员为被保险人，承担被保险人的长期护理服务费用，保障他们退休后的财产或生活的一种团体保险。
(四)团体丧失工作能力收入保险
团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险或团体收入保障保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收人的责任的一种团体保险。
实务经营中，大多数的团体丧失工作能力收入保险合同，均以不超过六个月(少数合同有六个月和一年的最高给付期间规定)为最高给付期间，这些合同被归属为团体短期丧失工作能力收入保险。
第三节健康保险的常用条款
一、个人健康保险的常用条款
个人健康保险常用主要条款如下：
(一)续保条款
个人健康保险续保条款描述了两个方面的内容：一是保险人有权拒绝续保或者有权解除健康保险单的环境因素或条件；二是保险人增加健康保险单的保险费的权利。个人医疗费用保险和个人收入保障保险，可以根据这些保险单所包含的续保条款进行分类。保证续保个人健康保险保单、不可撤消个人健康保险保单，以及有条件续保个人健康保险保单等，均是以保险单所包含的续保条款为基础进行分类的。
(二)宽限期条款
个人健康保险的宽限期条款是指投保人如没有按时缴纳续期保险费，保险人给予一定时间的宽限。
(三)复效条款
复效条款是指投保人在由于未缴纳保险费停效以后的一段时间内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一种条款。
(四)等待期或观察期或事先存在条件条款
等待期或观察期条款是指健康保险合同生效一段时间后，或者说被保险人已经由健康保险保单保障了一段时间后，保险人才对被保险人事先存，在的条件履行保险赔付责任。事先存在的条件在个人健康保险中通常被定义为发生的伤残，或者第一次出现的疾病，或者健康保险单签约前且并未在保险单中给予披露的事件等。
(五)不可抗辩条款
很多健康保险保单中的医疗费用保险单包含不可抗辩条款，其含义是指健康保险单在生效一段时期后，除非投保人或被保险人的误告是欺诈性的，否则保险人不能用保单中的实质性误告为由解除保险单或拒绝赔付。
不可抗辩期通常的规定是两年。不可抗辩条款与事先存在条件条款或等待期条款有联系，也有区别，两者常常配合使用。
(六)索赔条款
二、团体健康保险的常用条款
(一)转化条款
转化条款主要是对医疗费用保险而言的。
(二)事先存在条件或等待期或观察期条款
团体健康保险与个人健康保险的事先存在条件条款定义本身是类似的，两者规定这一条款都是为了防止被保险人的逆选择或道德风险。
(三)调整保险金条款
团体健康保险中规定调整保险金条款是指被保险人当受到不止一个团体健康保险单保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使得被保险人获得的保险金不超过他的实际发生的损失的有关规定
