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北京地区专科医师 急诊科培训基地申请书
（试行）
医院名称 医院负责人 主管部门负责人 培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期
北京市卫生局监制
填表说明
1. 培训基地的申报和认定以专科为单位。 凡符合申报条件的学科应 认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后 上交北京医学教育协会专科培训部。
2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如 内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等 亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。
3. 申请书
申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量 等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（1） 表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主 管部门负责专科医师培训人员的姓名。
（2） 表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科 室等。
（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级 机构。
（4） 表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医 师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解 决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5） 表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、 科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。
（6） 表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训 工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7） 表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在 空格中。
（8） 表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备 （9） 表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病 统计报表如实填写。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项 表1本次申报专科目录：
普通专科 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 内科 外科 妇产科 儿科 急诊科 神经内科 皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科 精神科 儿外科 康复医学科 13 14 15 16 17 18
麻醉科 医学影像科 医学检验科 临床病理科 口腔科 全科医学科 医院药师 19 表2培训基地所在医院基本情况表
医院地址 邮政编码 联系电话 联系人 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“V\"） 医院类型 医院级别 医院性质 经营方式 □综合医院 □三级 门公立医院 口营利 □专科医院 □二级 □民营医院 口非营利 □教学医院 口 一级 □私立医院 □其他： □其他： □其他： □其他： 2.教学条件： 年门诊量 编制总床位数 万人次 张 年出院病人数： 实际开放总床位数 万人次 张 教学用房：（在符合的项目方框内划“V”） 20-30 座位椅间数□ 40座位椅以上间数 □ 图书馆藏书种类： 医学信息检索条件（请具体说明） 30-40 座位椅间数□ 种 藏书数量： 册
表3医院科室设置
医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 注：1包括医院所设其他（医技）等科室
2请按普通专科及亚专科填写
表4
组织管理
组织管理职责范围 组织机构名称
负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：
表5 支撑条件（在是或否栏处划“/）
项 目 内容 是 否 划“是”者请填写具体数值 或措施 万元/年 能提供用于培训基地建设和管理经费 能否解决住院医师住宿 平方米/人 元/人/月 是否能解决住院医师工资 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各 种生活补贴 元/人/月 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 名/年 培训基地承担专科医师培训能力
表6
培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、 急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
年 月曰
表7
培训基地负责人简介
姓名 性别 年龄 学历 职务 学位 担任导师 工作简历 职称 硕士导师□博士导师□ 其他□（请详细注明） 教学简历 近五年内获得的 省（市）级及其 以上科研、教学 等成果奖名称、 级别及获奖年度 本人曾开展过 明E些相关的研究 和发表过哪些相 关、相近的文早 本人曾开展过 哪些相关或相近 的培训 表8轮转科室概况
师资人数（名） 科室 医 疗 情 况 主治医师 年收治病人 数（人次） 有无 床位数 （张） 主任医师 副主任医师 床位使用 平均 住院年门诊量 日 率 年急诊量 呼吸科/RICU 心血管科/CCU 神经科 消化科 血液 内分泌 泌尿 感染科 普通外科 骨科 神经外科 麻醉科 急诊科（含院外急救2周） 急诊ICU 妇产科 儿科 皮肤科（门诊） 耳鼻咽喉科
眼科 表9急诊科室设置及其条件
设施设备名称 院外急救部分 数量 设施设备名称 数量 设施设备名称 数量 设施设备名称 急诊ICU 数量 颈托 小儿诊室医师人数 有无妇产科诊室 救护车（辆） 止血带 绷带 监护床位数 每辆车内配置： 十二导联心电图机 除颤起搏器 铲式担架 脊柱板 有无特殊病人如精神病、囚 犯等诊室 平均每日急诊病人数 监护单元 的隔离监护病室 监护病室每单元床所 占面积 多床监护病室每单元床所 占面积 多床监护病室床位数与医 师人数之比 多床监护病室床位数与护 师（士）人数之比 急诊病房 6.清创室：清创手术台 急救呼吸机 生命体征监护仪（无创血 压、心电、脉氧、呼吸等） 各种大小经口气管插管套 件（含喉镜） 快速血糖仪 负压垫 8.急诊辅助科室： 有无急诊影像科（CT B超、 X摄片等） 急诊药房有无足够的抢救 药品储备 常用急救药物 出救护车时医生人数 出救护车时护士人数 有无急诊检验科 气管切开包 出救护车时担架工人数 是否24小时不间断开诊 3.抢救室：抢救单元 床位数 环甲膜穿刺置管套件 司机人数 接诊区 人工呼吸囊 面罩 1.预诊台：工作3年以上 的护师人数 7.石膏室有无： 5.观察室有无： 抢救单元（床）与医师人数 之比 抢救单元（床）与护师（士） 人数之比 床位数与急诊专科医师人 数之比 床位数与急诊专科护师 （士）人数之比 病区整体护理是否规范化 急诊手术室 喉罩 4.输液室有无： 氧气源 输液床（椅）位数与护师 负压吸引装置 床位数 （士）人数之比 手术台（台） 夹板 床位数与医师人数之比 能否随时开展急救手术 表10基地专有医疗设备
设备名称 急诊抢救室 监护仪 呼吸机 除颤器 自动心肺复苏仪 无创心脏起搏器 床边X线摄片机 洗胃机 12导联心电图机 中心吸引接口或电动吸引器 可充电便携式吸引器 中心供氧接口或氧气筒 输液泵 微量注射泵 台数 设备名称 急诊手术室 麻醉机 麻醉监护仪 除颤机 电刀 中心吸引或电动吸引器 备用电动吸引器 中心供氧接口 便携式咼压火菌锅 抢救车 麻醉咽喉镜 可移动C型臂X摄片机 台数 设备名称 台数 急诊ICU 台数 配套的心排血量监测模块 呼吸机 简易呼吸器 除颤起搏器 有创临时起搏器 床边血液净化机 血气分析仪 纤维支气管镜 冰帽 降温毯 预防深静脉血栓气泵 快速血糖自动测定仪 中心供氧接口 多功能监护床 监护仪 机动便携式监护仪 心排血量监测装置或与 监护仪 床边便携式B超机 床边X线摄片机 麻醉咽喉镜 漂浮导管、中心静脉导 管、气管切开套管、气管 导管、喉罩、经皮气管置 管套件、血液净化配套耗 材 各种抢救包（如气管切开 包、静脉切开包、胸腔穿 刺包、腰椎穿刺包、导尿 包、脑室减压包等）和其 它常用抢救器材 清创手术室 快速血糖自动测定仪 清创手术台、 中心供气（高压空气）接口 麻醉咽喉镜 抢救车、 中心吸引接口或吸引器 无影灯 抢救车 冰帽 颈托、各种类型夹板、各型气 管导管、氧气面罩等抢救器材 吸引器等 可充电便携式吸引器 输液泵 注射器泵 12导联心电图机
表11
专业科室 疾病名 称 疾病和临床基本技能种类及数量
年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 急性气管支气管炎 动脉采血 支气管哮喘 胸腔穿刺（抽气、抽胸水） 支气管扩张 胸腔闭式引流术 急性肺炎 无创机械通气 COPD肺源性心脏病 咯血 呼 吸 科 /RICU 胸膜炎/胸腔积液 气胸 ARDS呼吸衰竭 肺血栓栓塞症 肺脓肿 肺功能检查 卡氏肺囊虫肺炎 肺部溶栓术 肺部肿瘤 支气管镜检查（见习） 间质性肺疾病 支气管肺泡灌洗（见习） 睡眠呼吸暂停综合征 各种脏器功能不全 监护仪使用 急性呼吸窘迫综合征 经皮中心静脉置管术 多器官功能障碍综合征 急 诊 经皮外周动脉穿刺置管术 ICU 或 综 合 心脏骤停/呼吸骤停 ICU 心肺复苏后综合征 休克 动脉采血 呼吸机使用 电除颤与复律 多器官功能衰竭 血液净化技术 人工低温 心脏临时起搏 专业科室 疾病名 称 急性心肌炎 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 心电图检杳
表11
科妙心管血/C 疾病和临床基本技能种类及数量
急性冠脉综合征 急诊溶栓术
急性心包炎 除颤及电复律 原发性高血压 心律失常 心力衰竭 心脏瓣膜病 心包穿刺术 感染性心内膜炎 心脏起搏 缩窄性心包炎 心脏介入治疗（见习） 先天性心脏病 导管射频消融治疗术（见习） 周围血管疾病 继发性高血压 人工瓣膜和静脉药瘾者心 内膜炎 脑梗塞 系统的神经学物理检查（神经病 变的定位） 腰椎穿刺术 脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内高压症 中枢神经系统感染 神 经 内 科 多发性神经根炎 重症肌无力 癫痫 头痛 介入治疗（见习） 颅神经异常 溶栓治疗术 脱髓鞘疾病 脑部肿瘤 专业科室 苴 内它 分内 泌科 科（ 科消 泌化 尿科 等泌 等液 ）科 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 消化道出血 肝硬化与肝性脑病 腹腔穿刺术 骨髓穿刺术 急性胰腺炎 三腔二囊管止血术 贫血 胃镜检查术（助手） 出血性疾病 肝穿刺活检（见习） 糖尿病
甲状腺功能亢进
急性肾功能衰竭 DIC 消化性溃疡 感染性腹泻 肾小球肾炎 尿路感染 胃镜检查术 肝穿刺活检术（见习） 血小板减少性紫癜 白血病 脾功能亢进 内分泌腺瘤 局部浸润麻醉的管理 周围神经阻滞术 椎管内麻醉的管理 托颌法（开放气道） 全身麻醉的管理 手法人工通气（利用麻醉机） （麻醉实施与管理） 囊-瓣-罩呼吸装置 椎管内麻醉的实施 快速气管内插管术 麻 醉 科 全身麻醉的实施 动脉穿刺置管术 臂丛神经阻滞 心电监测 脉氧监测 有创血压监测 机械通气（麻醉呼吸机） 控制性低血压 经皮中心静脉穿刺置管 专业科室 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 各种脏器功能不全 监护仪使用 急性呼吸窘迫综合征 经皮中心静脉置管术 多器官功能障碍综合征 急 诊 经皮外周动脉穿刺置管术 ICU 或 综 合 心脏骤停/呼吸骤停 ICU 心肺复苏后综合征 休克 动脉采血 呼吸机使用 电除颤与复律 多器官功能衰竭 血液净化技术 人工低温 心脏临时起搏 主 科部（外； 为外腹科j 普复部损伤 ) 阑尾切除术（主刀或第一助手）
烧伤 腹股沟疝修补术（主刀或第一助 手） 急性阑尾炎 动静脉切开术（主刀） 腹股沟疝 诊断性腹腔穿刺术 急性胆囊炎 导尿术 急性肠梗阻 剖腹探查术（第一助手） 胃肠穿孔 胃肠穿孔修补术（第一助手） 急性出血性坏死性胰腺炎 胆囊切除术（第二助手） 急性梗阻型化脓性胆管炎 胆总管探查术（第二助手） 急性腹膜炎 肝脾破裂剖腹探查术（第二助手） 急性上消化道大出血 胆石症 消化性溃疡 尿石症 腹部肿瘤 专业科室 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 创伤严重度评估（创伤评分、格 拉斯哥评分等） 清创缝合术 年操作 例数 颅脑损伤 胸部损伤 四肢骨折 关节脱位的手法复位术 骨科、神经外科和心胸外科 关节脱位 颈椎脊柱固定术 骨盆骨折 四肢骨折复位与固定术（第一助 手） 胸腔闭式引流术（主刀或第一助 手） 脊柱损伤 泌尿系统损伤 颌面部损伤 严重多发伤 钻颅术（第一助手） 严重复合伤 开胸术（第一助手） 创伤性休克 脂肪栓塞综合征 儿 科
惊厥 小儿系统物理检查 中毒性细菌性痢疾 小儿体液疗法的实施
急性支气管炎/支气管肺炎 肺炎 肠套叠 新生儿心肺复苏术 小儿腹泻 脑膜炎（细困性、病毒性） 急性心力衰竭 流行性腮腺炎 外周静脉穿刺 寄生虫病 腰椎穿刺术 急性肾小球肾炎 鼻胃管置入术 肾病综合征 新生儿低钙血症 腹股沟疝 贫血 专业科室 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 正常分娩 胎位检查四步触诊法 异位妊娠 骨盆测量 产前出血 产程观察 产后大出血 胎心听诊 妊娠高血压综合征 平产接生 先兆子痫 会阴侧切与缝合术 妇产科 羊水栓塞 Apgar评分 自然流产、早产 双合诊 盆腔炎 阴道窥器检查法 外阴炎 经阴道后穹窿穿刺术 宫颈炎 新生儿复苏术 妇科常见肿瘤 宫内节育器放置术 负压吸引流产术 刮宫术 内窥镜检查术（助手） 其他科专、科眼科耳鼻咽喉— 鼻出血 气管切开术（第一助手或主刀） 气管异物 间接喉镜使用法 食管异物 外耳道检查法 >
鼻外伤 视力检查法（视力表） 耳外伤 眼底镜的使用法
中耳炎 急性咽喉炎 眼外伤 咽喉部肿瘤 急性扁桃体炎 冃光眼 白内障 角膜炎 听力检查法 外耳道冲洗法 外鼻及鼻腔检查法 视野检查法 裂隙灯显微镜检查法 视网膜脱离 专业科室 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 脓疱疮 皮肤划痕试验 丹毒 皮内试验 淋病 冷冻疗法 单纯疱疹 激光疗法 带状疱疹 红外线疗法 荨麻疹 湿疹 接触性皮炎 剥脱性皮炎 皮 肤 科 多形性红斑 日光性皮炎 冻疮 鸡眼 各种癣 梅毒 外用药疗法 尖锐湿疣 免疫疗法 药物性皮炎 放射疗法 皮肤肿瘤 专业科室 疾病名 称 年收治 例数 临床基本技能名称 年操作 例数 急性中毒 急 诊 科 心脏骤停 心肺复办技术 洗胃术 急性冠脉综合征 胸腹腔穿刺术
高血压急症 严重心律失常 心力衰竭 主动脉夹层血肿 脑血管意外 颅内高压症 呼吸骤停 胸腔闭式引流术
腰椎穿刺术 三腔二囊管压迫止血术 电除颤/心脏电复律 经皮心脏起搏术 气管内插管 紧急经皮穿刺气道开放术 呼吸衰竭 环甲膜切开术（针式/手术） 肺性脑病 外科清创缝合术 ARDS 静脉切开术 哮喘持续状态 中心静脉穿刺置管术（包括PICC） 急性肺栓塞 骨折复位固定 消化道大出血 止血包扎 肝昏迷 脊柱固定术 酮症酸中毒 气囊活瓣呼吸器使用 高渗性昏迷 呼吸机应用 肾功能衰竭 急诊溶栓 各种内分泌危象 眼底检查 中暑 院外急救出车 溺水 急诊介入治疗术 阴道大出血 颅内血肿穿刺引流术 急产 床旁血液净化治疗 各种休克 各种创伤 急腹症 各种感染性疾病 肿瘤急症
