医院行政职能部门例行工作检查表

一、办公室 应履行的 主要职责 1督促检查各项方针、和医院的规章制度、管理方案及行政会议决议的贯彻实施情况，及时反馈信息，发挥好领导的参谋与助手作用。 每季度第一个月10日前将本季度《学习医院制度与管理方案安排》印发各科室。 医院每次相关会议结束后，如需要传达，则必须在24小时内编印下发《会议纪要》。 会议决定的事项，要在8小时内制定出落实内容、时限、落实部门及反馈时间，并报人力资源部备案。 经常对照检查医院各项规章制度是否齐备，是否根据国家变化进行了调整，确保制度的连续性和完整性。 负责安排领导周工作日程。 管理制度与方案知晓率在全院员工中达到100%。 会议精神知晓率达到目100%。 工作落实情况反馈率达到100%。 健全制度，确保医院依法执业，按章行事。 办公室在安排领导周工作日程时要确保领导每周有三分之一时间在从事管理工作。 未在规定时间人力内下发学习安资源排扣2分。每部 个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。 有一次未在规定时间内下发《会议纪要》扣2分。每个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。 未在规定时间内报人力资源部落实计划表扣2分，有一项工作未在规定时限内反馈领导（同时报人力资源部备案）扣1分。 在上级来院检查中发现有一项制度不健全扣3分。 有一位院领导管理工作时间达不到三分之一扣2分。 副 12 对应的 管理行为 管理要达 到的效果 考评 方法 主查审核 所占 部门 领导 分值 2负责医院院务委员会会议、院长办公会、科主任例会、职工大会以及其它行政会议的组织安排工作，做好会前通知、会场布置、会务服务、出席会议人员考勤、会议记录等工作。 周安排未在规定时间内下发扣2分，出现一人次未通知到（办公室原因）扣1分。 会议时间到后，由人力资源部主任收回签到表，并在会议开始前宣布出勤情况，有一人次迟到或缺席扣1分。 3负责综合草拟发展规划。 公文达标率参照上级部门整理医院的发展草拟工作计划。 100%。 规定的公文考规划、工作计划、草拟医院大型材核办法。 总结、草拟有关料。 文件，撰写大型草拟其他材料。 材料，完成院长交办的其它文字材料的撰写工作。 4负责医院办理外部来文。 外部来文规有一份重要文各类文件的收办理内部来文。 定时限内办件未按时传阅发、登记、转递、负责文件档案管理率100%。 或未及时督办传阅、催办、立理。 内部文件在的扣2分，未卷、归档、保管、负责文件保密工规定时间内在规定时间内利用等工作，并作。 办理率送回档案室扣配合医院有关部100%。 2分，丢失一份门做好机要保密文件按要求重要文件扣3工作。 和标准归档分，丢失秘密率100%。 级以上文件此机要文件丢项不得分。 失和泄密数人力资源部在为0。 走访领导和查看文件运转的情况下评分。 5负责安排每月28日前将值班人员在出现1次找不医院的总值班，下一个月总值班岗率要达到到总值班的情检查总值班记表下发各值班人100%。 况扣2分（同录，定期召开总员和各科室。 每季度确保时扣值班者所值班人员会议，每季度召开一次召开一次总在科室2分），管理总值班的有总值班人员会值班会议。 造成损失的，关物资物品。 议，研究解决总扣值班者所在值班工作中遇到科室5分。 的问题。 未组织会议扣3分。 每周一上午10时前要印发当周工作安排，凡当周所有会议要在周安排中一并通知，内容包括会议主题、时间、地点、参加会议人员等。 在会议过程中做好会议考勤和会议记录及其它服务工作。 每次会议安排都要严谨、周密，应参会人员应达到100%（外出或其他特殊原因请假例外）。 会议考勤严格认真，会场秩序井然。 人力资源部 副 10 人力资源部 副 10 人力资源部 副 12 人力资源部 副 6 6负责信访工作，对来信来访要做到有登记，有落实，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。 无专人负责扣2分。无信访登记本扣2分，记录不全扣2分。 未在规定时间内转达或报告发现一件扣2分。 7指导科室每年年未要制定提高科室撰未制定提纲不撰写年度工作计总结和下一年度写总结计划得分。 划、总结或者专计划撰写提纲，的水平。 题性的计划与总以指导科室。 结以及其它文字材料。 8负责医院用印均有登记，用印登记率有一次用印未印鉴的使用与管重大事项用印要和重大事项登记扣1分。理，使用印鉴要按规定权限审用印审批率一次重大事项进行登记，重要批。 100%。 用印未审批扣事宜需要用印必2分。未审批引须有批准人签字进不良后果的后方可用印。 不得分。 9负责医院每年组织中层管中层干部参有一项降低1%管理干部培训的理干部脱产培训加培训率要扣1分。 组织与实施工不少于两天。 达到98%，当作。 年度新聘任干部培训率要达到100%。 10负责医院抓好医院宣传稿每季度在本每少一篇扣的宣传策划工件的撰写。 市电台、电视0.1分。 作，与相关部门台、报刊发表密切配合，充分稿件不少于利用各种传播媒10篇。 介做好医疗服务项目的推广与宣传工作，不断提升医院的品牌形象。 11负责医安排领导用车。 领导用车确领导用车有一院车辆的管理工检查车辆保养和保率100%，次不能确保扣作，确保领导和使用情况。 安全事故发1分。 有关部门用车及生为0。 发生安全责任行车安全。 事故不得分。人力资源部在征询领导意见的基础上评分。 院办有专人负责信访工作，设有信访登记本。 一般信访要在两日内转达责任部门。重大事件及时报告。 信访工作专人管理。 信访落实及时。 人力资源部 副 6 人力资源部 副 4 人力资源部 副 8 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 人力资源部 副 4 12 负责医院医院各种证书的确保依法执执业证书、代码保管与年检。 业。 证书等各种证书的保管和年检。 13 医院领导接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 14 临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 丢失一本证书不得分。 出现一种证书未及时办理年检扣2分。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 制定方案。全院各类人员比例结构合理。卫生技术人员总数占全院总人数≥70%，护理人员占卫技人数≥50%。 人员按计划引进率≥80%。 按规定持证上岗率达到100%。 考评 方法 人力资源部 人力资源部 副 副 4 6 人力资源部 副 6 二、人力资源部 应履行的 主要职责 1根据医院的发展目标和现实需要制定医院的人力资源规划，编制医院年度人力资源需求计划，内容包括部门与科室设置，床位编制，岗位设置，新聘人员任职资格要求等，一经医院领导批准后，即负责组织实施。 每年11月底前向院长提交下一年度科室设置和人员编制计划。 每年11底以前向院长提交下一年度引进人员计划和退休人员名单。 所有在岗人员必须按国家规定取得执业资格证书，做到依法执业。 未制定方案扣人力2分。每降低一资源个百分点扣1部 分。 人员按计划引进率每降低一个百分点扣1分。 出现一人未按规定取得执业证书但在岗位上扣1分。 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 2组织制定医院的人员招聘方案、会同相关业务部门和科室共同在规定时间内完成招聘任务，对在试用期或考核期的员工进行考核，并按医院有关录用规定做好调入、劳动合同签订等工作。 按领导要求制定人员招聘方案并会同相关部门实施招聘。 牵头组织试用期满人员的考核工作。 与新进人员签订劳动合同，符合条件的按规定办理调入手续。 招聘工作规范化。 试用期满人员经考核合格率≥95%。 新进人员劳动合同签订率100%，按规定调入100%。 3负责医院各部门、各科室绩效考核方案的制定和考核的具体实施，指导各部门和科室制定各级各类员工绩效考核方案，并在科室实施考核时进行具体指导。 4编制医院人力成本的预算、决算，定期分析医院人力成本情况，对控制人力成本提出有效措施。 5根据人事工作、制度和有关规定，负责员工日常的解聘、调岗、考勤、奖惩、合同签订、薪酬发放和员工岗前培训等工作。 承担医院各种绩效考核方案和标准制定的职责。 有责任指导或协助各科室制定本科室的绩效考核与二级薪酬分配方案。 医院各部门、科室以及各项工作考核标准制定率100%。 各部门、科室必须有本部门的绩效考核与二级分配方案。 人力成本控制在预算内。 员工辞职或合同期满以及医院解聘都要办理相关手续。 院内员工科室之间流动必须在人力资源部办理相关手续。 全院员工出勤率≥95%。 全院所有员工按合同履职率100%。 薪酬发放表按时送财务部，发放准确无招聘方案扣3分，未能在规定时间内完成招聘任务扣2分。 试用期满人员经考核合格率每降低1%扣2分。 出现一个未签订合同或未按领导要求及时办理调入手续扣3分，如走进人员发现有假材料或其他弄虚作假行为此项不得分。 发现有一项工作没有考核标准扣1分。（是否必须有考核标准根据院领导要求决定） 发现有一个科室没有绩效考核和二级分配方案扣1分。 人力资源部 副 6 人力资源部 副 8 11月底前向院长提交下一年度人力成本预算报告，并提出控制人力成本不合理增长措施。 1月底前向院长提交上一年度人力成本支出分析报告。 负责办理解聘手续。 负责办理每个员工的科室之间调动手续。 负责全院员工的考勤管理。 负责全院员工的合同管理。 负责按时发放薪只在第一季度人力考核，如上一资源年度人力成本部 超过预算，每超1%，扣0.5分。 未按医院规定办理相关手续即离院出现一人次扣1分，造成损失的不得分。 出现一人次未办理相关手续扣2分。 每月向院领导提供一份出勤情况报告，未提供扣2分。出勤率降低1%副 6 8 6负责审查办理员工的探亲、婚、丧、病、事假等手续。 7根据国家有关职称管理的规定，负责全院专业技术人员职称推荐、申报、考试、晋升等工作。制定医院专业技术人员聘任考核与管理办法，根据岗位需要实施考核与聘任工作。 8负责员工工资调整审批手续办理，各种社会保险金的缴纳和管理等工作。 9准确及时地完成各种人力资源统计报表。 酬。 率100%。 扣0.5分。 负责员工岗前培上岗前培训出现一人次未训的安排。 率100%。 按合同履职不得分。 每拖延一天送财务部不得分，出现一人次薪酬计算错误扣1分。 发现一名员工未培训即上岗扣2分。 按医院制度规定实际休假与发现一人次违严格审批各种假医院制度规规休假扣2分。期。 定符合率越权批假出现100%。 一人次不得分。 按照国家和医院上级审查受发现有一人次规定，为符合报理符合条件因不符合条件名条件的人员办率100%。 报考被上级退理中、初级职称上级审查晋回扣1分，有人员考试手续。 升高级职称一人次因违反为申报高级职称人员条件和医院制度不应人员办理申报手材料完整齐该报考而报考续。 备。 扣2分。 制定专业技术人专业技术人晋升高级职称员岗位设置原员按岗位设有一人次因条则，聘任条件、置、聘任条件件不具备或材考评办法并实施严格聘任。 料不合格被退聘任。 回扣2分。 无专业技术人员聘任考核办法扣3分，有一人次在聘任过程中不严格执行办法扣2分。 按照国家和调资准确率每项工作出现上级文件规定以100%。 一人次不符合及医院要求办理社要求扣2分。 调资审批手续。 会保险金准按规定办理和交确率100%。 纳各种社会保险金。 列出本部门应该在规定时间有一种表格未上报的各种报表内上报率达能在规定时间名称、要求上报到100%。 内上报扣2分。 时间。 人力资源部 人力资源部 副 副 8 12 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 10按照和有关规定做好员工的退休、停薪留职等手续办理等工作。 11负责全院退休人员有关事宜的管理工作和慰问工作。 按规定审批退退休、停薪留发现有一人次人力休、及停薪留职职审批准确不符合规定扣资源人员等。 率100%。 2分。 部 慰问率达到应慰问而未进人力100%。退休人行慰问出现一资源员个人原因人次扣2分。 部 导致无法慰问不计。 员工所有入档材料要做到准确无误，确保在规定时间内入档。 出现一人次档案材料有误扣2分，有一人次档案材料未能及时入档扣1分。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 在规定时间内下发医疗与教学计划。 认真检查质量，并在规定时间内上报分数和分析报告。 考评 方法 人力资源部 副 副 4 列出慰问退休人员的名单、慰问时间、慰问领导人员，在规定的时间内进行慰问。 12管理全对于应该进入员院人事档案，按工个人档案的材要求归档、整理、料要认真填写、维护和利用。 审核。 13 医院领导接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 14 临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 6 副 6 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 三、医教部 应履行的 主要职责 1负责制定全院医疗业务和教学工作计划，提出具体落实措施并进行督促检查。 每季度第一个月2日前制定全院医疗与教学计划并下发各科室。 经常性不定期的对全院各临床医技科室的医疗教学质量进行检查，每季度汇总一次分数，并写出季度质量检查分析报告报人力资源部。 未在规定时间人力内下发计划每资源拖一天扣2分。 部 未在规定时间内上报每拖一天扣2分，发现有一个科室考核不认真（如出现应扣分而未扣分的情形）扣3分。 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 2负责协调各业务科室之间的工作关系，主持重大的院内外抢救及会诊。 确定医院重大抢救和全院性会诊疾病目录，制定重大抢救和全院性会诊疾病报告制度，并具体主持相关工作。 3督促检查各项医疗规章制度和常规的执行情况，提高医疗质量，严防医疗事故和医疗差错。 4对医疗事故和医疗差错以及特殊的死亡病历及时组织调查、讨论、做出初步结论并向院领导提交处理意见。 5对医务人员进行医疗安全知识教育，树立“以病人为中心”的思想，不断提高医疗技术水平和服务质量。 6督促检查全院药品、医疗设备器械的供应、使用管理工作，保证业务科室所需物品的及时供应。 医院各项核心制度和医疗常规制度健全，涉及到医疗质量控制的标准和考核办法健全，有严防医疗事故和医疗差错的应急预案。 建立医疗事故和医疗差错以及特殊死亡病历的讨论制度，明确逐级报告程序和参加人员的范围以及讨论时限。 每半年组织一次医疗安全教育活动。 每季度组织一次全院性医疗安全隐患大检查。 医教部有责任协调好临床的医疗用品使用。要经常到临床科室了解药品、医疗设备器械以及其它医疗用品的供应、使用情况，如发现断药、医疗设备故障等情况要及时协助解决。 医院重大抢救范围、全院性会诊疾病目录、重大抢救和全院性会诊疾病报告制度健全。 重大抢救和全院会诊必须由医教部主持。 按各项制度规定和管理方案做好检查、督促考核工作。 有一项无制度人力扣2分。 资源重大抢救和全部 院会诊有一次未主持扣1分。 副 6 每个临床医技人力科室每月至少资源选择相关工作部 项目检查考核两次，每少一次扣1分。 无制度不得人力分。 资源发现有一次未部 在规定时间内组织讨论扣2分。 未组织教育活人力动不得分。覆资源盖率下降1%扣部 1分。有一个科室未进行安全隐患检查扣2分。 有一个科室出人力现一次扣2分。 资源部 副 8 通过病历检查和下科室抽查了解制度的执行情况。 每次安全教育覆盖面到达到医务人员总数的98%，医疗安全隐患检查的科室达到100%。 不出现临床科室医疗用品有断档现象。 副 6 副 8 副 12 7负责实施住院医师规范化培训，医疗业务人员的在职培训，外出进修学习等工作，并搞好考核鉴定和学分登记工作。 负责制定和完善《汉中市人民医院住院医师规范化培训方案》，制定年度培训计划并组织实施。 制定医务人员年度在职培训计划与进修计划。按医院有关规定和计划要求做好考核工作。 负责学分登记。 负责制定医院发表学术论文制度。 建立全院学术论文登记册（未发表与已发表）要分类。 按医院相关规定对发表优秀论文者给予奖励。 8负责医院学术论文的审核审批，以及论文发表后的登记、建档、奖励等工作。 住院医师规范化培训合格率达到95%以上。 在职培训和进修按计划执行率90%以上。培训和进修人员考核合格率95%以上。 取得规定学分的医务人员数在95%以上。 有关学术论文的管理制度健全。能够严格执行论文审批制度。 医院各季度投稿和发表的论文数量与篇目清晰。 每年度对全院医务人员所发表的论文进行评奖。 每项内容有一人力项指标下降1%资源扣1分。 部 副 6 9对参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动进行审核，并按规定权限提出审批意见。 负责制定和适时调整参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动的管理制度并严格执行。 10负责组织全院性的业务学术讲座活动，结合业务需要做好选题策划、主讲人选拨、课件审核每年初制定出全年的业务讲座计划。 每季度作出业务讲座的具体安排。 参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动的制度健全。 在审批时能够严格按医院授权和制度要求审批。 当年1月底前将全年业务讲座计划下发各科室。 每季度第一个月5日前无论文管理制度不得分。 有一篇论文未执行审批制度扣1分。 每季度未向质控部、院报、网站提供一次当季度发表论文汇总表。未提供不得分。 每年1月对上年度论文进行评奖，未组织评奖不得分。 因把关不严发表的论文有造假现象，发现一篇不得分。 无制度不得分。 有一人次未执行规定扣1分。 人力资源部 副 6 人力资源部 副 4 计划和安排未人力在规定时间内资源下发，出现一部 次扣2分。 有一次讲座未达到70分以上副 6 以及会务组织等对所有业务讲座将当季度业工作。 要组织听讲人员务讲座安排进行评价。 下发各科室。 每场讲座的评价分数均应在70分以上。 11负责实按照进修、实习安排进修与习、进修生的管生的进修与实习实习生到科理工作，组织实计划安排好进修室时要一并施实习、进修计与实习工作。 将进修与实划，并认真完成每季度召开一次习计划以及鉴定工作。 进修与实习生座要达到的目谈会，征求意见，的告知科室。 改进工作。 每季度第一进修与实习结束个月要召开后要实事求是写进修与实习出鉴定意见。 生座谈会。 进修与实习生满意度要达到85%以上。 12每年组做好学术会议的全院性学术织一次全院性的征稿、审稿、会会议交流文学术会议（含医议组织等工作。 章不少于10疗、护理和管理组织院学术委员篇，其中医及相关内容）。负会、继续教育委疗、护理、管责医院学术委员员会的相关活理各不专业会、继续教育委动。 2篇。 员会的日常事务院学术委员工作。 会、继续教育委员会每半年至少活动一次。 13 医院领导接受评价。 评价分数应对本部门管理与≥90。 服务能力的评价。 14 临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 扣1分。 有一名进修与人力实习生无详细资源的进修与实习部 计划扣1分。 有一次未召开座谈会扣2分。 进修与实习生满意度每低一个百分点扣1分。 副 6 按要求考核每人力少1篇扣1分。 资源有一次未组织部 活动扣2分。 副 8 每降低一分扣0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 四、护理部 应履行的 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 主要职责 1在副的领导下，负责全院护理管理工作。拟定全院护理工作计划，督促检查落实，定期总结汇报。 每季度第一个月2日前制定全院护理计划并下发各科室。 经常性不定期的对全院各临床科室的护理质量进行检查，每季度汇总一次分数，并写出季度质量检查分析报告报人力资源部。 医院各项护理制度健全，涉及到护理质量控制的标准和考核办法健全，有严防护理事故和护理差错的应急预案。 对临床护理工作进行具体指导，严格检查各项护理流程的执行情况。 杜绝护理事故与差错的发生。 制定重点病人管理制度，每天的在院重点病人要有准确的名单。 每半年组织一次护理安全教育活动。 每季度组织一次全院性护理安全隐患大检查。 在规定时间内下发护理工作计划。 认真检查质量，并在规定时间内上报分数和分析报告。 未在规定时间人力内下发计划每资源拖一天扣2分。 部 未在规定时间内上报每拖一天扣2分，发现有一个科室考核不认真（如出现应扣分而未扣分的情形）扣3分。 每个临床科室人力每月至少选择资源相关工作项目部 检查考核两次，每少一次扣1分。 每少指导一次人力扣2分。 资源临床科室发生部 护理事故或重大护理差错不得分。 有一个病人未巡视到扣1分。 副 12 2负责制定（或修订）全院护理规章制度，护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准、质量措施与制度，并组织实施。 3深入科室，督促、检查各项护理工作落实情况，防止护理事故，减少护理差错和控制院内感染，分析护理质量，发现问题及时解决，并指导对危重病人的抢救工作。 4对全院护理人员进行职业道德教育和安全教育，树立以病人为中心的思想，不断提高护理水平和服务质量。 按各项制度规定和管理方案做好检查、督促考核工作。 副 6 每个临床科室每月至少进行两次业务指导。 不发生护理事故和重大护理差错。 对重点病人要做到每两天巡视一次。 副 8 每次安全教育覆盖面到达到护理人员总数的98%，护理安全隐患检查的科室达到100%。 5注重与各科护定期召开护士长每月召开一士长进行沟通并例会，沟通情况，次护士长例给予指导，定期对护士长工作进会，对护理管组织护士长分析行指导。 理工作进行护理质量，及时具体指导。 提出改进措施，严防差错事故发生。 未组织教育活人力动不得分。覆资源盖率下降1%扣部 1分。有一个科室未进行安全隐患检查扣2分。 未召开不得人力分。 资源部 副 6 副 8 6负责制定全院护理人员培训、进修管理制度及计划，并组织实施。 负责制定和适时调整护理人员培训、进修制度，制定年度计划。制定护理人员参加学术培训、学术交流活动的管理制度并严格执行。 建立全院护理人员业务技术档案，并负责统一管理。 负责全院护理人员的理论考试和业务技术操作考核。 制定护理人员院内调配管理制度并严格执行。 协助人力资源部对全院护士进行考核。 建立科研和技术创新制度。 组织新技术推广工作。 按照实习生的实习计划安排好实习工作。 每季度召开一次实习生座谈会，征求意见，改进工作。 实习结束后要实事求是写出鉴定意见。 7建立全院护理人员业务技术档案，定期对护理人员进行业务技术考核与评价。 8负责院内护理人员的调配，并向院领导和人力资源部提出护理人员晋升、调配、奖惩意见。 9组织全院护理科研和技术创新活动，开展和推广护理新业务新技术。 10组织落实院校护士学生教学及临床实习计划。 培训进修制度健全。参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动的制度健全。 在审批时能够严格按医院授权和制度要求审批。 全院护理人员业务技术档案建档率100%。 每半年组织一次理论考试，每年组织一次操作考核。 护理人员调配制度健全，严格按程序调配。 护理人员考核称职以上人员达到99%以上。 抓好制度落实。 全年组织推广新技术不少于三项。 安排实习生到科室时要一并将实习计划以及要达到的目的告知科室。 每季度第一个月要召开实习生座谈会。 实习生满意度要达到85%以上。 无制度不得人力分。 资源有一人次未执部 行规定扣1分。 副 12 建档率降低1%人力扣1分。 资源理论考试少组部 织一次扣1分。操作考核未组织扣2分。 副 6 有一名护理人人力员未按程序调资源配扣2分。 部 护理人员称职率每下降1%扣2分。 无制度不得人力分。 资源每少一项扣1部 分。 有一名实习生人力无详细的实习资源计划扣1分。 部 有一次未召开座谈会扣2分。 实习生满意度每低一个百分点扣1分。 副 6 副 副 6 6 11审查各科室提出的有关护理用品申报计划和使用情况。 对各科室申报的用品计划进行审查。 督促供应科室及时供应。 12负责全院卫制定卫生保洁工生保洁的监督检作监督检查制查工作。 度。 13 医院领导接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 14 临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 科室领用护理物品要符合医院规定，做到勤俭节约。 每月对卫生保洁工作进行一次检查，并提出整改意见。 评价分数应≥90。 有一次审批不人力符合医院规定资源扣2分。 部 未检查或未提人力出整改意见不资源得分。 部 人力资源部 副 副 副 6 6 每降低一分扣0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 全院财务管理制度要在规定时间内上报院领导和下发相关科室。 重大经济活动或重大经济决策项目明确，实施这些活动时有分析报告并存档。 考评 方法 6 人力资源部 副 6 五、财务部 应履行的 主要职责 1在院长的领导下，负责组织领导医院的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、会计监督等工作，参与医院重要经济问题的分析和决策。 每年1月底以前制定完成全院财务管理工作计划，报院领导批准后组织执行。 对重要经济活动或重大经济决策的项目要列出详细的清单，并在实施活动时写出分析报告。 没有在规定时人力间内制定出计资源划不得分。 部 重大经济活动或重大经济决策项目没有清单不得分，清单不全面或不清晰扣3分。 实施重大经济活动或重大经济决策项目时没有分析报告出现一次扣3分，如果分析报告出现严重失误的情况扣3分。 副 6 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 2编制和执行预算、财务收支计划，拟定资金筹措和使用方案，开辟财源，有效地使用资金。根据医院经营和节约资金的要求，负责医院流动资金合理调度和组织供应，保证正常需要并定期考核资金使用效果，提出加速资金周转的建议和措施。 3进行成本费用预测、计划、控制、核算、分析和考核，督促各科室降低消耗，节约费用，提高经济效益。建立健全经济核算制度，利用会计资料进行经济活动分析，为需要财务经济信息的部门准确、及时地提供数据资料。 每年1月底以前编制完成全院的财务预算方案。 每年2月底以前编制完成全院各科室的年度收支计划，并做出收支计划形成过程的分析报告。 合理使用资金，保证资金的正常运转。 在规定时间内做出全院财务预算方案。 在规定时间内做出全院各科室年度收支计划。 不出现资金运转不畅现象。 未在规定时间人力内完成财务预资源算方案不得部 分。 未做全院各科室收支计划不得分。有一个科室未做收支计划扣1分。无收支计划形成过程分析报告扣2分。 出现一次资金运转不畅不得分。 无分析报告不得分,少一个科室的分析报告扣2分。 当季度有一个科室未指导扣2分。 未在规定时间内报送会计报表不得分。发现会计报表中有一处不真实不得分。 会计报表中有严重失误造成不良后果的，从最后的总分中扣除10分。 对所有合同的合法性负责，发现有一份合同不合法或者给医院造成经济和名誉损失不得分。 工资奖金每出现一个季度超预算扣3分。 有一项基本建设项目或一台医疗设备未达到预期的经营绩效扣3分。 人力资源部 副 12 每季度对全院各科室的收入、支出进行一次分析。每季度至少对每个科室的经营情况指导一次。 每月5日前完成上一个月的会计报表。 每季度第一个月15日前撰写出上一个季度全院各科室的收入、支出分析。 每季度对临床医技科室经营指导次数到少一次。 按规定时间向院长和上级部门报送会计报表，并确保会计报表的真实性。 全院所有合同要达到100%合法。 分配方案最后所支付的工资奖金能够控制在预算内。 基本建设及设备购置能够取得预期的经营绩效。 副 8 4参与重大经济合同的研究、审查以及工资、奖金等分配方案的制定。协助院领导对医院的业务发展以及基本建设投资、大型设备购置等问题作出决策。 参与重大合同谈判。 审核合同。 参与分配方案制定，对工资和奖金的支出数额负责。 参与基本建设、设备购置方案的论证。 人力资源部 副 12 5对违反国家财经法律、法规、方针、、制度和可能在经济上造成损失、浪费的行为，有权制止或纠正。制止或纠正无效时，提请院领导处理。 6参与物价、税收工作的监督和管理，负责检查物价、税收执行情况，发现问题及时解决纠正。 医院各项财经管理制度健全。 采取有效措施确保医院各环节不出现损失、浪费行为。 按照上级卫生行政部门和医院领导要求建立医院财经管理制度。 医院物价管理机构和物价管理制度健全。 能严格执行国家的物价和税收。 医院成立物价领导小组，小组下设物价管理办公室设在财务科负责日常事务。 在全市的物价、税收检查中不得出现被处罚行为。 7参与医院的财产物资管理工作，参与管理办法的制定、负责指导和监督物资管理部门的业务。 8负责对全院每天的日常收支凭据进行审核、整理以及各种会计帐务处理，每天按规定将各项现金、支票收入交存银行。 指导并协同后勤、设备、药剂、基建等有关部门做好财务核算及财产物资的清查工作。 每日收缴门诊、住院费用，并进行认真审核。 严格执行财务规定，不出现违反财经制度的现象。 全院实物与财务帐目符合率达到100%。 出现一项财经制度欠缺扣2分。 因管理制度不健全或控制措施不到位造成损失、浪费现象的，出现一次扣2分，造成重大损失的不得分。 无物价领导机构和办事机构不得分。 缺少一项物价管理制度扣2分。 出现一次多收、少收、漏收费现象扣3分，因违反收费制度造成病人或家属投诉，经查属于医院责任的不得分。 如在全市的物价、税收检查中出现被处罚行为不得分。 符合率每下降一个百分点扣2分。 人力资源部 副 8 人力资源部 副 10 人力资源部 副 6 医院门诊、住院费用收缴准确率100%。 不出现违规使用资金行为。 医院存放现金不超过规定数额。 医院门诊、住人力院费用出现一资源次收缴错误不部 得分。 出现一次违规使用资金行为不得分。 医院存放现金超过规定数额出现1次扣3分。 违反以上规定副 6 造成不良后果的从最后的总得分中再扣10分。 9负责对药品的承担药品会计工药品会计帐符合率每下降人力购进、发出、盈作。 册与药品实一个百分点扣资源亏进行核算，参负责药品的盘点物的符合要2分。 部 加药品库存的清工作。 达到100%。 查、盘点和帐务处理。 10建立往来款制定相关的往来债权要按制有一次未能按人力项结算手续制款项结算制度，度规定及时制度或合同要资源度，办理各项往及时清理债权债清理。 求做到扣2分。 部 来款项的结算业务。 债务要合理务，定期清理和安排资金流催收各项未达向，确保按合账。 同规定准时支付。 11负责各专项建立专项资金管专项资金管缺少一项制度人力资金专项借款的理制度，登记专理制度健全。 扣2分。 资源明细核算。 项资金明细账，每项专项资部 编制“专项资金”金都有明细报表。 账的明细报表。 12负责材料、低每月与物资供应要求做到帐发现有一种物人力值易耗品、固定部门进行核对，物相符、帐帐品不符 资源资产的登记和核定期抽查账实相相符。 部 算。 符情况。 13负责各科分科收入、支出的资料收集、登记和核算，负责全院科室的经营核算工作，综合目标管理的组织落实，分解年度任务指标，督促检查完成。 负责制定和分解科室年度的业务收入、工作量和支出指标。 每月10日前将上月经济核算情况以一览表的形式发给有经济收入的科室进行核对。 每年1月底前要将科室指标分解到各科室，经院长办公会讨论决定后通知各科室。 第一次核对的准确率要达到95%以上（按科室计） 未在规定时间内制定分解出指标不得分，有一个科室未在规定时间内确定指标扣2分。 准确率每下降一个百分点扣2分。第二次只要有一个科室仍然有错误不得分。 办理现金支出现一次差错付和银行结不得分。 算业务差错拖延一天发放率为0。 扣2分。 不得拖延工资津贴发放时间。 人力资源部 副 4 副 4 副 4 副 副 4 4 14办理现金支付和银行结算业务，保证工资、各种津贴的准时发放。 负责各类客户的现金支付业务。 负责银行结算业务。 准时发放工资津贴。 人力资源部 副 6 15负责登记现做到日清月结、钱帐分管，明金和银行存款日账实相符，月未确责任。 记账。 及时和银行对按规定范围账，并及时清理支付现金。 未达账。保管库库存现金严存现金、空白支格执行限额票、有价证券及管理。 有关印章。 不坐支现金。 严格执行现金收付制度。 当天收入当天清缴。 16负责会计按照会计档案管应归档率达档案的收集、清理办法整理各种到100%。 理、核算、整理、会计信息资料。 不出现虚假编制等工作，并会计资料。 在规定时间内移交档案室。 17医院领导接受评价。 评价分数应对本部门管理与≥90。 服务能力的评价。 18临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 有一次违反均人力不得分。 资源部 副 6 出现虚假会计人力资料或归档率资源达不到100%均部 不得分。 人力资源部 副 6 每降低一分扣0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 每年12月底以前要对下一年度的后勤工作做出整体的布置安排，并制定具体的落实措施。 考评 方法 副 6 人力资源部 副 6 六、后勤保障部 应履行的 主要职责 1在副的领导下，负责为全院的医疗服务提供后勤保障服务。 对全院的后勤工作进行统筹规划，并具体负责组织实施。 未在规定时间人力内做出计划不资源得分。有一项部 工作没有明确具体的落实措施扣2分。 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 2负责医院的基本建设、机电工程、房屋维修、被服洗涤以及院容院貌整理与维护等工作的开展，保证医疗、科研、教学、预防工作的顺利进行。 制定各种机电设备安全运行操作规程和管理措施，实施岗位责任制，建立设备档案与维修制度。 加强对设备的维护、保养，做到有计划、有措施，确保设备性能完好，运行正常。 建立健全维修制度和程序，对医院各科室提出的报修要及时维修，不能解决的问题要立即向上级部门汇报，严禁隐瞒不报，确保医疗工作正常运转。 制定空调设备的保养计划，落实执行并做好记录，保证空调的正常运行。 各种制度健全。 科室有维修需要时能及时到位。 不因后勤保障工作原因而影响正常的医疗工作运转。 制度有1项不人力健全扣2分，资源设备档案不健部 全或维修无历史记录有1台（件）扣3分（对大型工程设备有此项要求）。 维修保养无计划方案、无巡查、巡查无记录每项扣2分，设备、机房等处有杂物、灰尘、污渍、渗水、渗油，环境不符合要求，有1处扣1分。 无维修制度和程序扣3分。科室维修10分钟内找不到人每出现1次扣2分，不能及时维修属于维修人员责任心问题出现1次扣2分。隐瞒不报设备存在的问题发现1次扣5分，造成损失同时追究责任。 空调无保养计划扣3分。空调、水塔运行不符合要求1台次扣2分。空调风口、滤网污脏1台次2分无保养记录1台次扣2分。空调运行中出现故障，维修人员应在10分钟内到达现场维修，有1副 30 次不符合扣3分。 3负责全院的基本建设、土地、房屋以及院内各项设施的管理工作，根据医疗服务需要对房屋和设施的使用作出规划，提高房屋和设施的使用率，同时对房屋和设施进行经常性的检修与维护。 4负责全院给排水系统、供电系统、供气系统、消防系统、污水处理系统等的管理工作，按要求做好设备的保养与维护，保证各种系统的正常高效运转。 负责全院的基本建设、土地、房屋原始资料的管理。 负责各科室用房的调整规划、检修与维护。 全院的基本建设、土地、房屋原始资料齐全。 全院各科室医疗用房合理，出现问题能及时维护。 全院的基本建人力设、土地、房资源屋原始资料出部 现一项不齐全不得分。 有一个科室一次反映房屋和设施未能及时维修扣3分。 副 26 制定用电管理措施，保证正常供电。建立应急处理机电故障事故和临时停送电的工作方案、应急措施，确保医院不停电，各方面保障及时，确保全年无管理责任事故发生。 建立医院用水管理制度，积极协助各科室安全合理用水。排水系统要保证通畅，遇有事故，维修人员要在规定时间内进行抢修。 给排水系统、供气系统、消防系统、污水处理系统要定期检查维护，发现问题及时报告处理，不得影响正常的医各系统运转正常，不得影响正常的医疗工作。 有一次出现影人力响正常医疗工资源作的扣4分。部 影响严重造成不良后果的从最后的总得分中再扣10分。 副 20 疗工作。 5 医院领导接受评价。 对本部门室管理与服务能力的评价。 6 临床医技接受评价。 科室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 七、科研信息部 应履行的 主要职责 1在副的领导下，负责全院的信息搜集、整理、加工、分析研究和综合利用等工作。 每年12月底制定出下一年度全院的信息工作计划。 每季度编印一期《医院信息参考》印发医院领导和各科室主任，供决策和管理参考。 2主持制定各种制定出台计算机各项信息管信息管理的规章管理、统计管理、理制度健全制度，并组织实病案管理和图书完善。 施、督促、检查管理的各种制和落实。 度。 3运用各种医疗每月5日前编报根据统计资业务数据，对医上一个月的业务料的分析对院的医疗、教学、统计分析资料。 科室管理进科研和管理等各行监控，并为项活动进行监院领导决策控。 提供依据。 对全院的信息管理工作统筹规划。 综合分析利用信息，为领导决策提供依据。 未能在规定时人力间内制定信息资源计划不得分。 部 是否编印《医院信息参考》在每季度的第三个月考核，如果没有编印，此项不得分。 在工作中发现人力有一项信息管资源理工作无制度部 可依扣3分。 未在规定时间人力内编报不得资源分。 部 统计业务资料有一处不准确扣3分， 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 副 副 12 12 4对各科室的信每季度帮助所有让科室主任息工作进行业务临床医技科室进在做决策时指导，充分发挥行经营分析。 充分利用统信息的咨询、监计信息资料，督功能。 提高决策的科学性。 5协同医疗业务加强病案管理，病案管理实部门搞好病案管充分发挥病案资现规范化。 理，加强病案的料的信息作用，质量评审和归档做好病案资料的工作。 索引、登记、编目、检查、归档等工作。 用国际分类法进行病历分类，病案应在72小时内归档。 6组织医疗、护理、管理及相关科研课题的立项申报、可行性论证、成果鉴定、科研经费分配、科研成果利用以及成果资料归档等工作。 7负责医院图书室的管理，为职工提供图书阅读服务。 负责医院区、市、省级科研项目立项工作的总体协调。 负责医院内部科研课题立项的审核把关和平时的督查。 每年有区、市立项，争取省立项。 医院内部立项全年不少于10项，能够结题的不少于5项。 图书无丢失、损坏和虫蛀等现象。 准时开放率达到100%。 每少一个科室人力扣3分。 资源部 副 12 病案未在规定时间内回收，出现1份扣3分，造成病案丢失、不全，出现1份扣4分。 不按国际分类法进行病历分类不得分。有1份病历未按时归档扣2分。 无区立项不得分，无市立项扣4分。 医院年立项少于10项每少一项扣2分。结题每少一项扣3分。 人力资源部 副 16 人力资源部 副 12 做好图书管理工作。图书、期刊建卡、严格按图书管理规定借阅和保管图书。按规定时间开放图书室。 8医院领导对接受评价。 本部门管理与服务能力的评价。 9 临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 图书出现丢失、损坏和虫蛀等现象，发现一本扣2分。 发现一次没有准时开放图书室不得分。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 人力资源部 副 12 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 八、营销部（与院办公室合署办公） 应履行的 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 主要职责 1经常深入社区和客户中了解医疗服务需求情况，了解其它医疗机构的医疗动态与经营状况，借助信息部门的统计信息资料，综合分析医疗市场竞争走势，在院领导的经营战略决策中发挥参谋作用。 2组织制定医疗市场拓展计划，制定各项有关医疗服务市场拓展的规章制度，报请院领导批准后组织实施。 3经常与各职能部门和临床医技科室进行沟通与协调，对全院医疗服务的市场开拓工作进行指导，协调各科室的医疗服务行为等。 每季度到社区走访一次，了解群众对医院的意见和建议。 每季度对医疗市场走势进行一次分析，并撰写一份分析报告。 让群众了解医院，医院也了解群众的心声。 通过医疗市场分析有针对性地制定营销策略。 每季度至少走人力访两个社区，资源每少一个社区部 扣3分。 未写分析报告不得分。 副 12 制定季度市场拓计划清晰，任无计划不得人力展计划。 务明确。 分。 资源有一项未按计部 划实施扣3分。 副 20 每季度至少指导全面提高科少指导一个科人力三个以上科室进室的营销水室扣3分。 资源行营销策划。 平。 部 副 18 4负责公关沟通加强与卫生优化医院各联络工作。 行政部门、社保种外部关系。 局、医保局、保险公司、各类公益组织、社会团体以及周边社区各单位的关系营销，争取有关部门的支持与协助。 5 负责医院形象负责医院各种宣医院、科室和推广与宣传工传材料、医疗服专业均有宣作。经常与报纸、务项目介绍材料传资料。 刊物、电台、电的编写、印刷和每季度在电视台等传媒取得发放工作。 视台、电台、联系，宣传健康负责撰写宣传稿报纸刊发稿知识和报道医院件并联系刊发。 件不少10每季度至少组人力织一次公关活资源动，未组织不部 得分。 副 18 有一个科室无人力宣传资料扣3资源分。 部 刊发稿件不少于10篇，每少1篇扣2分。 副 20 的医疗服务活动，不断扩大医院知名度和提高医院的社会美誉度，在社会上树立良好的医院形象。 6医院领导对接受评价。 本部门管理与服务能力的评价。 篇。 7临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 九、设备维修管理部 应履行的 主要职责 1审查各科室提出的医疗设备购置计划，并组织仪器设备购置和选型的可行性论证，在此基础上制定全院的仪器设备购置计划，报院长审批后交由采购中心采购按有关规定采购。 2建立健全仪器设备档案、督促检查各科室提高设备使用率和两个效益。 接受各科室的设备购置计划申请，按申请要求进行可行性论证，对是否购买设备作出初步决策报医院领导。 对1万元以每下降1个百人力上设备必须分点扣3分。 资源进行可行性部 论证。设备维修管理部初审意见与医院领导最后申请符合率要达到100%。 仪器设备建档率100%。 无设备管理制度缺项。 仪器设备建档人力率每下降1个资源百分点扣3分。 部 设备管理制度每缺少一项扣2分。 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 每台仪器设备均建立管理档案。 健全各项设备管理及维修制度。 副 12 3编制仪器设备的更新计划，组织新设备的安装调试，负责仪器设备的维修保养和人员的技术培训等工作。 4制定一次性医疗用品、卫生材料、常用器械的采购计划，报请院长审批后交由采购中心采购。 5负责医院各科室设备的维修工作，属于本科室维修的，要在设备出现故障后及时维修。属于委托相关公司维修的，要在设备出现故障后及时通知相关公司，确保设备正常高效运行。 每年1月底以前编报当年设备新购和更新计划。 对重要设备进行定期的维护检测。 每季度制定一次一次性医疗用品、卫生材料、常用器械的采购计划，报请院长审批后交由采购中心采购。尽量减少临时购置。 科室提出维修申请后要在10分钟内到达科室，检查故障原因，属于本部门维修范围的，要及时维修。 委托相关公司维修的要及时联系相应的公司并在一小时内将联系情况反馈回科室。 准时编报设备新购和更新计划。 重要设备正常运行率98%。 未在规定时间内编报设备新购和更新计划不得分。 重要设备正常运行率每下降1个百分点扣3分。 每季度临时每季度临时性性购置申报购置申报超过不超过三次。 三次，每超过一次扣2分。 人力资源部 副 12 人力资源部 副 12 科室提出维修申请在10分钟内到达科室率达到100%，并及时排除故障，不影响医疗业务的正常运转。 委托相关公司维修的在一小时内将联系情况反馈回科室率达到100%。 6负责组织实施制定医院强检仪医院强检仪国家计量法，定器设备名单。 器设备名单期对强检的仪器经常检查医院计完善准确。 设备进行周期性量器械准确性。 医院计量器检查，确保计量械准确率器械的准确性。 100%。 有一次不能在人力10分钟内到达资源科室扣3分。 部 有一次不能将联系外部公司维修情况反馈回科室扣3分。 出现一次因设备故障原因影响医疗工作正常开展达一小时以上扣4分。 副 10 医院强检仪器人力设备名单少一资源项设备扣2分。 部 医院计量器械准确率下降1个百分点扣2分。 7负责医院报废负责仪器设备的报废设备的人力 仪器设备的审报废审核工作。 处理100%按资源核，办理有关的财政部、卫生部 报废手续。 部和医院有关规定报批。 8定期到科室了解设备的使用、保管情况，做好仪器设备的日常性维护和定期的每季组织一次仪检查科室达器设备安全运行到100%。 大检查，并写出检查报告。 平时经常性的进未组织季度大人力检查不得分。资源有一个科室未部 检查到扣3分。 副 10 副 10 副 10 检查监测。 行维护性检查。 9 医院领导对本接受评价。 部门管理与服务能力的评价。 10临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 按时制定全年的医院感染管理工作计划，具体指标和落实措施明确清晰。 在规定时间内进行培训，培训率要达到95%以上。 重点人员培训合格率要达到98%以上。 每月科室院感监测率100%。 每月写出一份院感监测报告，对存在的问题作出改进计划。 考评 方法 副 6 副 6 十、医院感染管理部 应履行的 主要职责 1学习有关医院感染的法规、标准，制定全院感染控制规划、工作计划、规章制度并组织实施、监督、评价。 2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考核。 每年12月底以前制定出全年的医院感染管理工作计划，并明确具体指标和落实措施。 每年6月组织一次医院感染知识和技能培训，11月对重点人员组织一次医院感染知识和技能考核。 每月每个科室至少监测一次感染发病情况、环境消毒、灭菌效果，及时汇总、分析监测结果，发现问题及时控制指导。 未在规定时间人力内制定出计划资源不得分。发现部 缺少一项具体指标或具体落实措施扣3分。 培训率和考核人力合格率每下降资源1个百分点扣2部 分。 副 16 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 副 14 3负责医院感染发病情况监测，定期对医院环境消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题及时控制指导。 有一个科室未人力监测扣2分。 资源未写报告扣3部 分。 发现一项工作存在问题没有实质性改进扣3分。 副 12 4负责对医院发有发生医院感染杜绝医院感生的医院感染流流行病控制措施染流行病发行病进行调查分和应急方案。 生。 析，提出控制措施并组织实施。 5参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，拟订合理用药规章制度，并参与监督实施。 参加药事委员会关于抗感染药物应用管理的会议，从院感管理角度提出建议。 拟订合理用药规章制度并和药剂科共同检查落实情况。 对全院一次性器械、一次性医疗用品、一次性卫生用品把关。 负责监控全院各种医疗、生活、感染、放射、毒害、废弃物的收集，集中运出、销毁情况。 每次药事委员会商讨有关抗感染药物应用管理会议必须有院感管理部门参加。 有合理用药规章制度并监督执行。 全院一次性器械、一次性医疗用品、一次性卫生用品合格率100%（从院感管理标准考核）。 全院各种医疗、生活、感染、放射、毒害、废弃物的收集，集中运出、销毁符合规定。 每年6、12月考核此项工作，要求按规定完成。 无医院感染流行病控制措施和应急方案不得分。 发生医院感染流行病不得分。 有一次未参加会议扣3分。 无合理用药制定不得分。 人力资源部 副 12 人力资源部 副 12 6负责对购入一次性器械、一次性医疗用品、一次性卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 合格率每下降人力1%扣2分。 资源全院各种医部 疗、生活、感染、放射、毒害、废弃物的收集，集中运出、销毁有一项不符合规定扣3分。 副 12 7及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制动态并向全院通报。 每半年召开一次医院感染管理委员会会议，并向全院通报医院感染控制动态。 8 医院领导对本接受评价。 部门管理与服务能力的评价。 没有按规定召开医院感染管理委员会会议，并向全院通报医院感染控制动态不得分。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 人力资源部 副 10 人力资源部 副 6 9 临床医技科室接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 十一、安全保卫部 应履行的 主要职责 1结合医院特点制定安全防范措施及各项管理制度、规定、突发事件的应急措施、方案，并具体组织落实。严格执行医院各项安全保卫管理制度，确保三个安全：医务人员的执业安全；病人（含家属及来院办事人员）就医安全；医院财产安全。 2加强医院保安队伍的管理，坚持执行24小时值班与巡逻制度，做好值班记录和交记录，确保医院无政治和刑事案件发生，无火灾等安全生产事故发生。 建立健全各项安制度健全，落全防范措施、各实措施具体项管理制度、突明确。 发事件应急措施与方案，及各类人员岗位职责。制定具体的落实措施。 每缺少一项扣人力2分。执勤期间资源脱岗、串岗、部 看报或收听广播等发现1次扣2分。 副 18 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 实行24小时值确保医院无班。 政治和刑事案件发生，无火灾等安全生产事故发生。 值班及巡逻记人力录不规范，每资源次扣2分，着部 装不整、不礼貌待人发现1次扣2分，无理与他人发生冲突发现1次扣2分，对保安员投诉经查实责任在保安员出现1例扣2分。 发生治安案件、刑事案件、火灾不得分。发生刑事案件、火灾再从最后得分中扣10分。 副 12 3确定医院安全重点部门（部位）并建立相应的安全防范措施，抓好组织落实工作。 明确医院安全管不发生各类理的重点部门，案件。 并制定相应的防范措施。 4负责对进入医院车辆的登记与管理，指挥车辆的停放，维持正常的医疗秩序。 医院门诊前允许停车的地方要有专人负责管理，正确疏导进出医院的各种车辆，按位泊车，积极巡查提醒车主关好车窗、锁好车门防止发生车辆碰撞、被盗、堵塞通道，确保院内停车安全。 医院医务人员及其他工作人员有发生人身伤害的动向并得到要求协助的信息时，要及时赶到现场。 不出现车辆堵塞。 不出现院内车辆被盗。 5及时发现报告和解决在医疗服务过程中或公务处理当中发生的非医疗纠纷，确保人身和财产安全。 不发生医院人员的人身伤害和财产受损。 对医院的重点部门（如门诊大厅、住院部、各收费处、财务部、库房、儿科、妇产科等）要制定具体的防范措施，保安员必须经常性的巡视，无防范措施扣2分，出现问题每次扣2分。属于保安员责任心不强造成物品被盗或其它事故案件，此项不得分，并追究相关人员责任。 消防通道、正常道路及严禁停车的地方发现停车，每辆扣2分，因指挥不利造成堵车，每次扣3分，发生车辆被碰、被盗以及碰、刮等，责任在保安人员时，出现1次不得分。 发生打劫、偷盗、辱骂、欧打医护人员时，保安员没有及时制止，每次扣3分，发生1次责任案件、事故、重大险情责任在保安员管理不到位不得分。造成医院人员重大人身伤害和财产损失的再从最后得分中扣10人力资源部 副 12 人力资源部 副 10 人力资源部 副 10 分。 6做好重大活动、会议、接待的保卫工作。建立各种安全警戒方案保证安全稳定。 7负责医院员工的安全教育，积极发现安全隐患，确保院内不发生物品被盗等各类安全事故。 8对员工进行消防法规和消防知识教育，开展消防基本技能培训，明确各区域的防火责任人。制定消防培训计划、演练方案，并建立健全消防档案。 对全院的消防系统、器材，严格按规定进行检查，做好工作记录，有各种险情的应急方案，确保系统状态良好。 9定期检查易燃易爆、危险及剧毒物品、物资仓库、贵重仪器等部门安全保卫制度落实情况。 10医院领导对本部门管理与服务能力的评价。 在重大活动、会不发生有危议、接待工作中，害安全的事建立各种安全警件。 戒方案保证安全稳定。 达不到安全要人力求，每出现1资源次扣3分，因部 安全工作失利造成不良影响扣3—5分。 医院职工、病人力人及家属物品资源被盗，发现1部 次扣2分。 副 8 每年至少组织一次职工安全教育（含消防教育演练）。 不发生医院职工、病人及家属物品被盗现象。 副 10 对全院的消防系不发生火灾。无应急方统、器材，严格不出现火灾案扣5分，未 按规定进行检隐患。 定期检查每少查，做好工作记1次扣3分，消录，有各种险情防器材配备不的应急方案，确到位每少1处保系统状态良扣3分。发生好。 火灾再从最后得分中扣10分。 副 10 每季度检查一次易燃易爆、危险及剧毒物品、物资仓库、贵重仪器等部门安全情况。 接受评价。 易燃易爆、危险及剧毒物品、物资仓库、贵重仪器等部门不发生安全意外。 评价分数应≥90。 发生一次不得人力分。发生后造资源成重大损失的部 再从最后得分中扣10分。 每降低一分扣人力0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 副 8 副 6 11临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 100%的科室被检查。 分析报告能发现问题并提出整改措施。 不出现假冒医保病人。 医保病人费用清单准确率100%。 考评 方法 副 6 十二、医保合疗部 应履行的 主要职责 1经常深入科室，监督检查全院各科室有关医保、制度的执行情况，发现问题及时予以纠正。 2负责医保顾客的确认、住院费用名细审核及结算，与临床其他科室密切配合，以顾客为中心，做好各项医保工作。 3负责临床科室与财务、计算机室及结算处的协调工作。 每个科室每月至少进行一次医保、制度执行情况检查，并按月写出检查分析报告。 每个医保病人都要做一次确认。 对每一名医保病人都要都要进行费用明细审核。 有一个科室未人力检查扣3分。 资源未写报告不得部 分 副 20 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 出现一名假冒人力医保病人不得资源分。 部 有一名医保病人的费用不准确扣3分。 副 18 财务、计算机室不出现工作出现一次脱节人力及结算处需要协脱节现象。 引起工作失误资源调工作时给予及扣3分。 部 时的协助。 有一名医保病人力人未能及时办资源理住院押金手部 续扣3分。 未召开会议不人力得分。 资源同一问题出现部 三次从第四次开始扣3分。 副 副 10 4按照医保规定对每一名医保病100%在医保向住院处提供顾人都要及时办理病人在规定客住院押金，并住院押金手续。 时间内办理监督使用情况。 了医保手续。 5定期召开医保工作会议，反馈临床及医技科室在用药检查及治疗、收费等方面存在的问题。 每年4、10月召开一次医保工作会议，反馈临床及医技科室在用药检查及治疗、收费等方面存在的问题并提出改进措施。 按期召开会议，对存在的问题能够及时纠正。 10 副 10 6及时准确地向医务人员介绍医疗保险相关，反馈医保信息，通报医保的有关注意事项和规范要求。 7深入了解参保人的医疗服务需求，进行沟通，发现问题及时纠正，同时做好宣传工作。 8 医院领导对本部门管理与服务能力的评价。 每年4、10月召开医疗保险相关学习会，通报医保的有关注意事项和规范要求。 按时召开学习会议，医务人员的医保知晓率达到100%。 未召开学习会人力不得分。 资源经抽查有一名部 医保人员不了解医保扣2分。 人力资源部 副 10 经常性的了解医医保病人的保病人对医院的满意度达到意见和建议，改90%以上。 进医保工作。 接受评价。 9临床医技科室接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 满意度每下降1个百分点扣2分。 人力资源部负责调查医保病人。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣≥90。 0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 10 人力资源部 副 6 人力资源部 副 6 十三、质量控制部 应履行的 主要职责 1统筹和协调安排全院质量管理工作，牵头组织制定医院行政职能部门质量管理、医疗质量管理、护理质量管理、院感质量管理、服务质量管理以及后勤服务质量管理等各项质量管理方案与考核细则，并推进实施。 2具体实施对全院各临床、医技科室的医疗质量考核工作。 制定和完善各项各项方案完缺少一项质量人力质量考核方案。 善。 管理方案不得资源分。 部 副 18 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 每月对临床、医考核结束后技科室进行一次能发现问题质量考核。 并提出持续改进质量的具体措施。 发现不了问题人力不得分。 资源对发现的问题部 有一项制定的措施不符合实副 18 际扣2分。 3督促检查各职能部门在规定的时间内，按照规范的质量考核细则进行质量考核，并汇总全院各类质量考核分数。 每月对每个职能部门的考核情况都要督查一次。 每季度最后一个月30日前要将整个考核情况汇总上报院领导。 4定期撰写医院每季度未撰写一通过质量分质量分析报告，份全院的医疗质析报告分析对存在的问题提量分析报告。 存在问题的出整改意见。 原因，并落实整改措施和部门。 不定期抽查各职能部门对科室的质量考核情况，发现问题及时指导。 每季度汇总一次分数。 少督查一个部人力门扣3分。 资源未在规定时间部 上报考核汇总不得分。 副 16 未写质量分析报告不得分。 有一项质量问题未找出原因扣3分。 有一项未有整改措施扣3分。 5负责医院质量各种原始的考核各种考核都有一个科室反考核资料、各种资料、统计报表能做到有据映查不到考核统计报表的归档完善，有据可查。 可查。 资料扣3分。 工作。 6负责医院医疗医疗质量管理委通过开展活未开展活动不质量管理委员员会、病案管理动解决工作得分。 会、病案管理委委员会每季开展中存在的问员会等的日常事一次活动。 题。 务工作。 7医院领导对本接受评价。 评价分数应每降低一分扣部门管理与服务≥90。 0.3分。评价分能力的评价。 数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 8 临床医技科室接受评价。 评价分数应每降低一分扣本部门管理与服≥90。 0.3分。评价分务能力的评价。 数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 人力资源部 副 分 16 人力资源部 人力资源部 人力资源部 副 副 副 10 10 6 人力资源部 副 6 十四、采购中心 应履行的 主要职责 对应的 管理行为 管理要达 到的效果 考评 方法 主查审核 所占 部门 领导 分值 1负责全院各职能部门和临床医技科室所需日常用品、办公用品、印刷品、一次性材料、低值易耗品的采购工作。 健全医院物资供应的各项管理制度（如保管员制度、物资发放制度、防火及安全制度等），按要求做好物资管理工作，保证全院物资供应准确、及时。 2根据设备管理按照国家、医院部提交的仪器设规定，公平、公备购置计划，实正、公开地进行施采购。 采购，按规定需要招标的必须进行招标。 全院各职能部门和临床医技科室所需日常用品、办公用品、印刷品、一次性材料、低值易耗品准时到货率100%。 有一个科室有人力一次未能准时资源供货扣3分。部 严重影响医疗工作的不得分。 副 8 按规定招标率100%。 医疗设备合同100%通过医院审计。 设备招标证照100%审核正确。 3负责医院后勤根据医疗需求做后勤物资准物资供应工作，好全院物资的供时供应率根据各科室的申应工作，做好物100%。 请，制定医院后资采购供应的编勤物资采购供应报工作，确保各计划，经批准后科室所需物资供及时组织实施，应准确、及时、保证医疗服务对保质、保量。 各种物资的需求。 三项中有一项下降1个百分点扣5分。 在采购中发现有违纪行为不得分，并从最后得分中扣10分。 每1、4、7、10月的20日前编报本季度的采购计划报院领导，每拖1天扣1分。各科室所需要的一般物资3天内要供应到位，重要物资1天内要供应到位，特殊急需物资要及时供应到位，有1次做不到扣2分。 4严格执行医院按医院采购制度不出现违规出现一次违规的采购制度和财和财务规定履行行为。 行为不得分。 务制度，做好采采购款申请手购用款申请，履续。 行验收手续，确保手续合法，质量保证。 5加强物资材料有防火防盗制制度健全。不安全防范措施的防火防盗安全度。 发生物资燃、不到位或存在工作，特别是易有易燃、易爆、爆和毒品泄漏洞出现1处燃、易爆、有毒有毒物品安全管露。 扣3分，有1物品应采取行之理制度。 项责任未落实有效的安全防范具体措施明确。 到人扣2分，措施，制定相应发生物资燃、的管理制度，责爆和毒品泄露人力资源部 副 8 人力资源部 副 8 人力资源部 副 8 人力资源部 副 8 任落实到人。 不得分。 6对各科室呈报按实际需要审批不出现物资的物资采购计划采购计划。 使用的浪费或购买申请，要现象。 严格审查，把好质量关和价格关。 对科室呈报的物资采购计划或购买申请未进行核实，尤其是高额或批量物资未进行可行性研究，造成浪费发生1次扣5分。采购物资质量存在问题或价格明显偏高出现1个品种扣3分。 7掌握物资供需制定合理的库存库存数量符有一个品种不规律，组织制定标准，无物资积合医院规定符合规定要求或修改仓库储备压现象。 的标准要求。 扣3分。 定额、供应定额及工作标准，定期检查执行情况，使物资供应管理工作科学化、规范化。 库房内物资要按规定勤清点、清整理做到物资不出现霉、变、坏。 8物资验收及制定物资验收制不出现违反有一次未能按时，并认真填写度并严格执行。 规定行为。 要求做到不得入库单，建立物分。 资帐。物资发放严格按计划单及出库单，无白条发料。严禁违规、私自发放物品。 对购进的实物验收时，对规格、质量要认真检验，数量必须当面点清，品牌等级必须符合要求。送货单的物料品名、数量、价格必须与实物相符。单据的操人力资源部 副 8 人力资源部 副 8 人力资源部 副 8 作按财务要求进行。 9认真做好仓储物资的管理领发工作，及时做好物资品种的调整，逐年加大直供商品比重，防止库存积压。 医院库房内物资摆放要进行分区、分类堆放，并遵循“防火、防水（汛）、防压、定点定位和先进先出”的原则，库区严禁吸烟。 10负责医院各各科室的有需要科室的氧气供应氧气时能及时供工作。 应。 库房管理有有1项不符合人力标准，并在管要求扣2分。 资源理中达到标部 准要求。 副 8 不出现断氧出现一次不能人力现象。 保证供应不得资源分。 部 副 副 副 8 11廉洁自律，不有物资采购中廉不出现违反出现一次不得人力准接受供应商的洁自律的制度。 规定的行为。 分。 资源馈赠、“回扣”、部 请吃，不得营私舞弊。 12医院领导对接受评价。 评价分数应每降低一分扣人力本部门管理与服≥90。 0.3分。评价分资源务能力的评价。 数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 13临床医技科接受评价。 评价分数应每降低一分扣人力室对本部门管理≥90。 0.3分。评价分资源与服务能力的评数≤80分从总部 价。 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 8 6 副 6 十五、党群工作部 应履行的 主要职责 1在副的领导下，负责办、工会办、纠风办和团委工作，领导部门人员按照职责分工完成各项党群工作。 每年12月底以在规定时间有一个部门未人力前制定出内完成工作在规定时间内资源办、工会办、纠计划的制定。 完成不得分。 部 风办和团委的工作计划。 副 8 对应的 管理行为 管理要达 到的效果 考评 方法 主查审核 所占 部门 领导 分值 2负责组织传达上级和医院的文件、决议，指导、督促、检查执行情况。 3负责的组织、宣传、文秘等方面的工作，协调各部门之间的关系，做好全院职工的思想政治工作。 4负责医院中层管理干部任职条件、考核方案的制定，并实施中层干部的具体考核和选拨，为医院领导作出用人决策提供重要依据。 5了解干部和专业技术人员的道德品质、业务水平、组织管理能力，提出提拨、配备、使用意见。主动与有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩意见。 6做好组织工作，培养入党积极分子，积极发展党员和缴纳党费工作。 每季度至少召开一次会，每月至少召开一次支部党员大会，传达有关文件，研究工作。 起草文件和材料。 负责宣传工作。每季度发稿不少于5篇。 负责职工思想政治工作。 按照“党管干部”在原则，制定中层干部的任职条件和考核方案并组织实施。 按规定完成缺少一次会议人力会议次数。 扣3分。 资源部 副 8 每季度对中层干部按照考核标准进行一次全面考核，有一名中层干部未考核扣3分。 在选拨干部过程中出现上访现象不得分。 对专业技术职务每次聘任或未提出建议不聘任方案的制调整专业技得分。 定、聘任实施提术人员都能出建议。 够提出中肯的建议。 党务文件和材料符合要求。 向报刊电台播刊稿件。 经常掌握职工的思想动态。 方案符合医院实际，并具有可操作性。 在选拨干部过程中不出现上访现象。 按照公文考核人力标准考核，有资源一项不符合要部 求扣3分。 每季度发稿比计划少一篇扣2分。 人力资源部 副 8 副 8 人力资源部 副 8 7指导、组织、落实医院党风、廉政建设和反工作责任制，做好党性、党风、党纪的宣传教育培养入党积极分子的人数应占到全院职工群众总数的5%以上。 发展党员人数应占党员总数的5%以上。 每季度收缴党费一次。 建立健全党风廉政建设制度。 每半年（6、12月考核）要进行一次党性、党风、党纪的宣传教培养入党积极分子和发展党员人数符合要求。 100%的党员按时交纳党费。 全党风廉政建设制度健全。 按要求进行党性、党风、党纪的宣传培养入党积极人力分子和发展党资源员人数每下降部 1个百分点扣3分。 有一名党员不能按时交纳党费扣2分。 缺少一项党风人力廉政建设制度资源扣3分。 部 少一次党性、党风、党纪的宣传教育扣4副 8 副 6 工作。 育。 教育。 分。 8做好纪检、监负责办理纪检、来信来访登察信访调查审理监察方面的来信记率100%。工作，解决群众来访工作。 属于职责范反响大的热点、围解决的要难点问题。 及时解决，需要与相关部门协调解决的要及时协调解决。需要报领导的及及时向领导汇报。 9负责做好违法负责查处本院干违纪行为查违纪案件的调查部和职工违纪行处率达到审理工作，纠正为。 100%。 违纪违法行为，抓好医院违纪干部、职工的党纪、政纪查处工作。 10做好医院行建立健全医院各制度健全。 风建设工作，坚项行风建设制按时进行院持纠建并举原度。 务分开。 则，纠正医院内每季度进行一次部不正之风，全院务公开。 面规范的推进院务公开工作。 11负责组织、筹每年组织召开一按要求召开备召开医院职代次职代会。每季会议和评选。 会、工会委员会度组织召开一次等有关会议，搞工会委员会会好评比、表彰工议。 会积极分子、先每年评选一次工进工会小组的工会积极分子、先作。 进工会小组。 12深入基层，了每年组织一次征按要求开展解群众的呼声，集合理化建议活活动。 认真为职工说话动。 办事，切实解决每年组织一次慰员工工作和生活问困难职工活遇到的困难。 动。 出现一次未登人力记扣2分，出资源现一次未按规部 定解决扣3分。 副 6 出现一次违纪人力行为未查处不资源得分。有查处部 但不符合规定程序或结论不妥不得分。 缺少一项制度人力扣3分。 资源未进行院务公部 开不得分。 副 6 副 6 有一项未做到人力扣3分。 资源部 副 6 有一项活动未人力组织不得分。 资源部 副 6 13安排好重大节日的文娱活动，办好职工之家，活跃职工文化生活，开展群众性文体活动。 14负责团委日常工作，主持召开全体委员会和下属支部会，传达党组织和上级团组织决议，研究确定团委的工作任务。 15协调各团支部工作，组织实施团的各项活动，定期集中团干进行经验交流，抓好团委自身建设工作。 16 医院领导对本部门管理与服务能力的评价。 每季度至少组织按要求组织未组织活动不人力一次职工文化活开展文化活得分。 资源动。 动。 部 副 4 每季度召开一次按规定召开有一个支部未人力团委会、每半年会议，研究部开展活动扣3资源召开一次支部团署工作。 分。 部 员大会。 副 6 指导各团支部每按规定开展有一个支部未人力半年开展一次活活动。 开展活动扣3资源动。 分。 部 副 6 接受评价。 17 临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 十六、审计部 应履行的 主要职责 1按照《审计建立健全各项医医院内部审缺少一项制度人力法》、《会计法》、院内部审计制计制度健全，扣3分。有一资源《审计署关于内度，并贯彻执行。 执行制度有次未能有效执部 部审计工作的规效。 行制度不得定》、《内部审计分。 基本准则》、《卫生系统内部审计工作规定》起草内部审计工作规定及制度。 副 10 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 2对医院内部的财经规章制度的执行情况、财务收支及有关经济活动按照内部审计工作要求进行监督和评价。 3对医院固定资产购置、使用和管理进行审计。 能够发现医院固定资产购置、使用和管理中存在的问题。 4对医院各科室各科室主任聘期能够发现科负责人的经济责结束，或改聘、室负责人在任进行审查。 解聘时要进行经经济管理中济责任审计。 存在的问题。 5对医院建设项审查医院建设项能够发现医目、修缮项目的目、修缮项目的院建设项目、预算、决算进行预算和决算。 修缮项目预审查。 算和决算中存在的问题。 6对医院经济合审核各种经济合能够发现经同的签订、执行同。 济合同中存进行审计。 在的问题。 7完成上级审计机关安排的内审工作计划，并报送单位有关内申报表以及相关信息。 9教育审计人员切实执行国家财经法令和，不徇私情，秉公办事。重视审计监察人员的职业道德，做到廉洁奉公、作风正派。 9做好审计监察档案的整理、立卷和保管工作。 按上级审计机关要求完成内审工作。 按上级审计机关要求报送相关报表。 医院内部审计人员能够做到，不徇私情，秉公办事。 上级审计机关对医院内审工作评价良好以上。 参加医院招投标工作会议。 审定医院的招标文件。 审计财经规章制度的执行情况、财务收支情况。 每年对医院固定资产购置、使用和管理进行审计一次。 能够发现招标文件中的错漏之处。 能够发现财务收支中的违规之处。 有错漏之处未人力发现不得分。 资源财务收支中有部 违规之处未发现不得分。 医院固定资产购置、使用和管理中存在问题未发现不得分。 未能够发现科室负责人在经济管理中存在的问题不得分。 未能够发现医院建设项目、修缮项目预算和决算中存在的问题不得分。 未能够发现经济合同中存在的问题不得分。 未达到良好不得分。 人力资源部 人力资源部 人力资源部 副 10 副 副 副 10 10 10 人力资源部 人力资源部 副 副 10 10 审计人员不发现有一名审人力出现违纪行计人员有违规资源为。 行为不得分。 部 副 10 按审计工作的规审计档案完范化要求做好审整率100%。 计档案的管理工作。 10 医院领导对接受评价。 评价分数应本部门管理与服≥90。 务能力的评价。 发现有一个项人力目不完整不得资源分。 部 每降低一分扣人力0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再副 副 8 6 扣3分。发放调查表评价。 11临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 十七、基建管理部 应履行的 主要职责 1严格执行国家法规、行规、操作程序、职责权限，履行医院基建招投标和与工程设计、工程施工、工程监理等单位的合同签订职责。 2有计划、有步骤，具体组织、监督落实医院的基础设施建设项目，并根据建设程序，全面完成基建工程建设。 对基建施工现场实行全过程监督、管理，合理安排施工计划，抓好工程质量、安全、进度，控制资金和经费的支付使用，做好工程预算和工程决算的审核工作，配合工程审计，组织工程竣工验收和交付使用。 医院基建招投标工作符合规范。 合同签订内容和程序合法。 医院基建招发现有一项不人力投标工作符合要求扣3资源100%符合规分。 部 范。 合同签订的内容和程序100%合法。 各项工作均有进度表，并按进度要求完成各项任务。 有一项未按进人力度完成扣3分，资源造成损失的不部 得分。 副 12 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 督促设计单位按时完成设计任务。 督促施工单位按进度施工。 副 12 3负责编制医院年度基建执行计划报表，严格预算，不留缺口，在保证医院项目经费合理使用的同时，努力提高投资效益。 负责编制医院基建资金需求与分配计划报表，报送院领导，制定切实措施，按时拨付工程进度款项和备料款项。 4监督、控制施工单位所用相关材料和设备的购买、供应以及价格等全过程，谨防假冒伪劣产品进入施工现场。 5组织编制项目初步设计文件报主管部门审批。处理好与各业务部门的关系，做好基本建设的各项工作。 每年12月底以前编制下一年的基建执行计划报表。 经费预算符合实际。 在规定时间内编制完报表。 实际支出不超过预算的5%。 未能在规定时人力间内编制完报资源表不得分。 部 实际支出超过预算5%，在超5%以上每多1%扣3分。 副 12 出现材料与设备明显超过市场价格不得分。假冒伪劣产品进入施工现场不得分。造成损失或拖延工期的不得分。 施工图纸设计未经审查批准就使用；在领取施工证或开工报告前，未按国家有关规定办理工程质量监督手续等均不得分。 6贯彻勤俭建院基建投资按计划不出现基建经审计存在基的方针，用好基使用。 投资的浪费建投资的浪费建投资，做好财现象。 现象不得分。 务计划管理、工程结算和财务决算，定期向有关部门编报基建统计和财务报表。 7负责对医院房每年12月底以在规定时间有一项未在规屋维修项目的立前完成下一年医内完成计划。 定时间内完成项，编制年度大、院房屋维修的立持续跟踪工计划不得分。 中修维修计划，项和编制大、中程进度与质进度拖后每出组织对项目的实维修计划。 量。 现一次扣3分。施、监督管理，实施工程跟踪。 存在质量问题并按规定建立档不得分。 案，实施质量跟全过程监督、控制施工单位材料与设备购买和供应过程。 及时组织办理报建、施工图纸审查等工作。 假冒伪劣产品不得进入施工现场。 在规定时间限内报送相关资料。 人力资源部 人力资源部 副 副 12 10 人力资源部 副 10 人力资源部 副 10 踪监督。 8负责基本建设的工程技术档案，财务档案，建设项目审批、报建档案的汇集、审核、归档的全部工作。 9医院领导对本部门管理与服务能力的评价。 按基建档案的规基建档案管有一项不符合人力范化要求完成建理合格率要求扣3分。 资源档工作。 100%。 部 副 10 接受评价。 10临床医技科接受评价。 室对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 十八、计算机中心 应履行的 主要职责 1负责医院信息化工作的规划、论证和组织实施工作。 2负责检查和督促全院计算机使用状况，并对各科室开发或购置软件、配置等的合理性进行综合平衡。 3做好医院计算机软件、硬件的维护、运转和调试工作，保证医疗、教学、科研、信息畅通。 根据医院要求进不出现论证有一次重大失人力行信息化建设论的重大失误。 误不得分。 资源证。 部 统一协调全院各不出现盲目出现一次引进人力科室的软件使用引进软件的或开发软件无资源情况。 情况。 法使用不得部 分。 副 副 18 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 20 做好计算机的维护，临床科室有需求时要在30分钟内到场。做好医院网络安全管理（所管辖的不出现因计算机软硬件故障而影响正常工作。 未能在规定时人力间内到场的，资源又无特殊原因部 的，出现1次扣4分。 副 25 网络范围），及时清杀病毒，确保网络正常运行。 4负责医院软件开发、修改、应用维护和升级管理工作，保障软件和数据库安全。 统一协调全院软件的开发工作，对全院引进或购买软件把关，并充分利用现有条件开发适用软件。 不出现引进或开发软件不符合要求的现象。 有一次引进软人力件因把关不严资源而导致不符合部 使用要求的扣5分。 副 25 5 医院领导对本接受评价。 部门管理与服务能力的评价。 6临床医技科室接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 十九、预防保健部 应履行的 主要职责 1负责计划、组织和实施社会医疗服务，指导医院所辖社区的医疗、卫生、保健工作。 2根据有关规定定期组织职工进行身体健康检查，做好职工健康档案的管理，保健资料的整理阅卷和统计上报工作。 每年12月底前在规定时间未在规定时间人力制定出下一年预内制定出工内制定出工作资源防保健工作。 作计划。 计划不得分。 部 副 15 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 按医院要求组织职工健康体检，做好全院职工健康档案管理。 职工健康体检率达到95%以上。 职工健康档案建档率100%。 职工健康体检人力率每下降1个资源百分点扣3分。 部 职工健康档案建档率每下降1个百分点扣3分。 副 15 3负责制定有关区域预防、接种免疫计划，指导计免人员定期做好各种不同预防注射和疫苗接种工作。 4负责《传染病防治法》在医院的贯彻执行和临床传染病的监测和疫情报告的管理及各项防疫工作。 5负责健康教育宣传工作。 完成各种不同预疫苗合格率合格率每下降人力防注射和疫苗接100%。 1个百分点扣3资源种工作。 分。 部 副 18 重点做好传染病不发生传染传染病漏报率人力的报卡工作。 病的漏报。 为0。发生一例资源漏报扣3分。 部 副 15 负责统一编印全院的健康宣传资料。 每季度至少在社区或院内开展健康知识、卫生知识、健康知识的宣传知识。 6负责本院职工负责本院职工常诊疗工作。 见病的诊疗，如需要专科医生诊治，由保健部出具会诊通知。负责开具或审核职工病假单。 7 医院领导对本接受评价。 部门管理与服务能力的评价。 健康宣传资料齐全。 按规定完成健康教育的次数。 发现有健康资人力料不全的现象资源扣4分。 部 对照计划少一次健康宣传教育扣3分。 副 15 不出现职工发现有一名职人力违反诊疗规工出现违反诊资源定行为。 疗规定行为扣部 4分。 副 10 8 临床医技科室接受评价。 对本部门管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 管理要达 到的效果 考评 方法 副 6 副 6 二十、门诊部 应履行的 主要职责 对应的 管理行为 主查审核 所占 部门 领导 分值 1门诊各科室负责人实行岗位目标管理责任制，在门诊部主任的统一领导和协调下，对本科室工作负责。各科室应加强对本科室门诊的业务技术指导，把关医疗质量关和医德医风关。 2组织、管理和协调各临床医技科室开展门（急）诊工作。 加强门诊部各诊门诊部各诊室的管理。 室不出现医疗质量和医德医风问题。 门诊有一个诊人力室出现了医疗资源质量和医德医部 风问题扣5分。 副 10 加强对门（急）诊（包括中西药房、门诊收费、挂号室）各科室的行政领导，抓好各项常规和标准的管理、监督及评价；加强门诊疫情报告管理。 3负责与各科室与各科室协调配协商医疗、护理备好人员。 人员的调配，对调整到门诊工作的医护人员进行日常管理。 4经常不定期检每周至少检查一查门诊各类人员次门诊人员的出的劳动纪律和对勤情况和制度执医院有关规章制行情况。 度的执行情况，并及时向院领导汇报。 5督促和协助各采取有效措施提科积极开展专科高医疗质量、服专病门诊，加强务水平和工作效服务质量管理，率。 增进两个效益，努力提高门诊医疗质量、服务水平和工作效率。 门（急）诊（包出现一例有效人力括中西药房、投诉扣5分。 资源门诊收费、挂部 号室）各科室无病人投诉。 副 10 门诊各诊室有一次一个科人力按要求开诊室出现没有正资源率达到常开诊扣5分。 部 100%。 不出现违反发现有一人次人力医院制度行违反扣3分。 资源为。 部 副 10 副 10 不出现质量有一个科室诊人力问题。 室有医疗质量资源问题扣4分。 部 副 8 6每周召开一次组织召开门诊周按时开会解未开会扣4分，人力门诊周会。组织会、各 决实际问题。 有问题未能得资源好各部门之间的到很好解决出部 协作和会诊。 现一次扣4分。 副 8 7负责检查门诊病历质量，定期将检查结果进行汇总分析，上报主管院领导，并在相关会议上通报结果，提出指导意见。 8督促各诊室做好门诊消毒隔离和清洁卫生工作。 9负责门诊服务投诉和医疗纠纷的解决与处理，重大纠纷要及时上报医务科处理。 10加强门（急）诊的精神文明、行业作风建设，负责组织检查门诊文明行医、服务态度、服务质量、纠正行业不正之风，搞好廉医廉政建设。 11 医院领导对本部门管理与服务能力的评价。 每月检查一次门诊病历和门诊处方，对存在的问题进行通过。 门诊病历和每降低1个百人力门诊处方合分点扣2分。 资源格率在98%部 以上。 副 8 每周检查一次门门诊消毒隔诊消毒隔离和清离和清洁卫洁卫生工作。 生达到医院的要求。 及时处理医疗纠医疗纠纷数纷。 为0。 有一项未达到人力要求扣3分。 资源部 发生一起医疗人力纠纷不得分。 资源部 副 副 8 8 经常检查门诊医不出现病人务人员的服务行及家属投诉为。 医务人员现象。 出现一例病人人力及家属投诉医资源务人员现象不部 得分。 副 8 接受评价。 12临床医技科接受评价。 室对本部门室管理与服务能力的评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 评价分数应每降低一分扣人力≥90。 0.3分。评价分资源数≤80分从总部 整体分数中再扣3分。发放调查表评价。 副 6 副 6