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苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表
姓名 身份证号码 人员类别 性别 个人编号 联系电话 社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ □高血压、期 （限被征地居民申请） □糖尿病 （限被征地居民申请） □尿毒症透析 □器官移植后抗排异药物治疗 □恶性肿瘤放化疗 □重症精神病 □系统性红斑狼疮 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺疾病 □血友病 □白内障 □严重冠心病（心肌梗死型） □类风湿性关节炎 □炎症性肠病（克罗恩病） 门诊特定 项目 □再生障碍性贫血 □家庭病床 □癫痫 □帕金森综合症 □炎症性肠病（溃疡性结肠炎） 诊断医院 诊断 依据 经治医师签名 主任医师签名 医院意见（盖章） 年 月 日 苏州工业园区社会保险基金和 公积金管理中心意见（盖章） 年 月 日 说明: 、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。 、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医．．．．
疗费用将仍按普通门诊结付。
、本表一式二份，参保人员、中心各一份。
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