３０７０ 河北医药２０１５年１０月第３７卷第２Ｏ期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｅ￣Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１５，Ｖｏｌ ３７ Ｏｃｔ Ｎｏ．２０ ・ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１５；２０．００９ 论著・ 全胸腔镜肺叶肺段切除术治疗肺癌的效果观察 顾涛马春平 陆亚东 【摘要】 目的探讨采用全胸腔镜（ＶＡＴＳ）肺叶／肺段切除术治疗非小细胞肺癌的近期疗效与远期预后效果。 方法根据患者意愿将心胸外科２００９至２０１１年收治的９１例早期非小细胞肺癌患者分为ＶＡＴＳ组３９例，传统组５２ 例。ＶＡＴＳ组采用全胸腔镜肺叶／肺段切除术、传统组采用传统开胸手术治疗，比较２组患者手术情况、手术并发症情 况及随访３６个月的生存情况差异。结果 ＶＡＴＳ组手术时间［（１５６．４±３１．２）ｍｉｎ］显著高于传统组［（１２０．５± ２６．４）ｍｉｎ］（Ｐ＜０．０５），ＶＡＴＳ组术中出血量［（２１０．６±５１．４）ｍ１］、胸腔引流量［（９０６．３±２０８．４）ｍ１］、术后住院时间 ［（１Ｏ．５±２．８）ｄ］均显著低于传统纽（Ｐ＜０．０５）；２纽患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ＶＡＴｓ组患者术后第１、３、５天ＶＡＳ评分均显著低于传统组（Ｐ＜０．０５）。ＶＡＴＳ组患者术后共有９例（２３．０８％）患者出 现术后并发症显著低于传统组的４６．１５％（ ＝５．１３５，Ｐ＜０．０５）。术后３年随访中，ＶＡＴｓ组有患者失访１例，传统 组患者失访２例；术后对２组患者进行随访观察，ＶＡＴＳ组３年无疾病进展生存中位时间１８．００个月、传统组１６．ｏ０个 月，２组比较差异无统计学意义（ｘ ＝３．３４８，Ｐ＞０．０５）；ＶＡＴＳ组３年生存率［６９．２３％（２７／３９）］与传统组［６５．３８％ （３４／５２）］比较差异无统计学意义（ ＝０．１４９，Ｐ＞０．０５）；ＶＡＴＳ组患者３年随访中位生存时间２８个月，传统组患者 中位生存时间２５个月，２组患者中位生存时间差异无统计学意义（）（ ＝３．４０８，Ｐ＞０．０５）。结论者基本一致。 ＶＡＴＳ肺叶／肺段切 除术治疗非小细胞肺癌具有手术创伤小，患者恢复快，术后疼痛较轻，并发症少等优点；同时远期预后与开胸手术患 【关键词】 全胸腔镜；肺叶／肺段切除术；非小细胞肺癌；近期疗效；预后 【中图分类号】 Ｒ ７３４．２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１５）２０—３０７０—０３ 肺癌是临床常见的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤死亡 的主要因素之一，约占全世界所有癌症死亡人数的１／ ３。肺癌按照生物学行为分为小细胞肺癌（ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ，ＳＣＬＣ）和非小细胞癌（ｎｏｎ．ｓｍａｌｌ－ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉ－ 例、左上叶舌段２例，右肺上叶８例、右肺下叶９例、右 肺中叶４例、右肺下叶背段２例；病理类型：鳞癌７例、 腺癌３０例、腺鳞癌２例。传统组男２９例，女２３例；年 龄４２～７６岁，平均年龄（５９．３±１０．２）岁；病灶部位： 左上肺８例、左下肺９例、左上叶舌段３例，右肺上叶 １１例、右肺下叶１２例、右肺中叶６例、右肺下叶背段３ ｎｏｍａ，ＮＳＣＬＣ），其中ＮＳＣＬＣ占８０％ ｌ 。对于具有手 术指征的患者来说，手术是其治疗的首要方法，其临床 常规术式为传统开胸手术，可以改善患者的临床病症， 延缓生存期，但术中出血量较多，对机体损伤较大。随 着高精度光学技术、高清晰度摄显像系统的发展，全胸 腔镜（ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）肺叶／肺段 例；病理类型：鳞癌１０例、腺癌３９例、腺鳞癌３例。２ 组患者年龄、病灶部位、病理类型等一般资料比较差异 均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．２纳人与排除标准 １．２．１纳入标准：①所有肺癌患者术前均经过ｘ线 片、ＣＴ、ＭＲＩ及病理活检确诊的肺癌患者；②病理检查 确诊为Ｉ、Ⅱ期非小细胞肺癌患者；③病灶＜５ ｃｍ；影 像学检查为发现转移；④采用ＶＡＴＳ治疗的患者具有 切除术已成为胸外科常用手术之一，由于其在临床应 用时间较短，且对非小细胞肺癌治疗的相关报道较少， 仍有部分学者对其疗效存在质疑＿２ｊ。本研究对我院 收治的早期非小细胞肺癌患者实施传统开胸手术与 ＶＡＴＳ术，并对比其临床疗效。 １资料与方法 、全胸腔镜手术的适应证；⑤术前均签订知情同意书。 １．２．２排除标准：术前接受过放疗或化疗的患者；术 １．１一般资料以本院心胸外科２００９至２０１１年收 治的９１例早期非小细胞肺癌患者作为研究对象，根据 患者意愿将其分为ＶＡＴＳ组３９例，传统组５２例。 ＶＡＴＳ组男２１例，女ｌ８例；年龄４４—７９岁，平均年龄 （６１．８７±９．６２）岁；病灶部位：左上肺５例、左下肺７ 前检查已经发生转移的患者；既往有胸膜炎病史的患 者；术前ＣＴ检查发现广泛性胸膜粘连增厚的患者；术 后不能够接受随访观察的患者。 １．３手术方法 １．３．１ ＶＡＴＳ：所有患者实施静脉复合麻醉，双腔气管 插管健肺通气，保持侧卧位。ＶＡＴＳ组：患者保持侧卧 作者单位：２１５６００江苏省张家港市第一人民医院心胸外科 位时，肩下垫枕，腰下垫软挚，增加肋间隙。于腋中线 『可北医药２０１５年１０月第３７卷第２０期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｍ￣，２０１５，Ｖｏｌ ３７ Ｏｃｔ Ｎｏ．２０ ３０７ｌ 第７—８肋骨间行１．０ ｅｍ切口，为观察孔，置人胸腔 流量、术后住院时间均显著低于传统组（Ｐ＜０．０５）；２ 镜，检查肿瘤位置、大小与是否转移，确定位置后，于肿 组患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（Ｐ＞ 瘤处胸外部行４～５ ｅｍ皮肤切口，为主操作孔，此处切 ０．０５）。见表１。 口长度较长易于手术操作与取出以切除的肺叶。在肩 表１ ２组患者手术情况 ｉ±ｓ 胛下行１．５ ｃｍ操作切口，为副操作孔，不撑开肋骨。 组别 术专 血量胸 术后篙时间 管 置入无损伤卵圆钳与分离钳进行手术操作。．分离肺叶 ＶＡ ｆｓ组（ｎ＝３９）１５６．４±３１．２ ２１０．６±５１．４ ９０６．３士２０８．４ １０．５±２．８ １０．５±５ ２ 粘连，游离病变肺叶，使用电灼处理叶裂，切除肺叶。 堡丝望 ：墼 ： ：！ ！！： 塑：！ 塑： 坚：！ ！： ： ！： ： ｔ值 ５．９３６ １０．３５６ ６．７０４ ６．０１１ ０．６１５ 清扫淋巴结后使用０．９％氯化钠溶液冲洗胸腔。经观 Ｐ值 ＜０ ００１ ＜０．００１ ＜０．００ｌ ＜０ ００１ ０．５１９ 察孔放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔并缝合切口。 ２．２ ２组患者术后疼痛评分观察ＶＡＴＳ组患者术后 １．３．２开胸手术：对照组：根据病变位置选择第５或 第１、３、５天ＶＡＳ评分均显著低于传统组患者（Ｐ＜ 第６肋间隙进胸，行约２０ ｅｍ的后外侧切口，保留前锯 ０．０５）。见表２。 肌，断第６后肋，撑开肋骨后实施肺叶切除与系统性淋 表２ ２组患者术后疼痛评分观察 ±ｓ 巴结清扫。常规方法切除肺叶，清扫淋巴结后用 ０．９％氯化钠溶液冲洗胸腔。 １．４术后处理术后将切除的病灶送病理检查。２ 组手术均实施上叶切除留置２根引流管，下叶切除留 ２．３ ２组患者术后并发症情况ＶＡＴＳ组患者出现术 置１根。术后使用抗生素预防感染，术后无漏气且 后并发症９例（２３．０８％），显著低于传统组（ｘ ＝ ２４ ｈ引流量小于１００ ｍｌ则将其拔出。 １．５观察指标及随访比较２组患者手术时间、术中 ５．１３５，Ｐ＜０．０５）。见表３。 袭３ ２组患者术后并发症发生情况 例 出血量、胸腔引流量、术后住院时间、术中淋巴结清扫 数目；术后第１、３、５天疼痛评分；术后并发症；术后３６ 个月随访观察的无疾病进展生存期（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ：ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ）、中位生存时间及生存率。 １．５．１ ＰＦＳ：ＰＦＳ是指患者从首次治疗到观察到有客 观证据证实的疾病进展或因任何原因死亡的时间 间隔。 １．５．２总生存期（ｏｖｅｒａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）：指患者首次治 ２．４ ２组患者术后３年随访观察结果比较术后３ 疗到由于任何原因死亡的时间。在随访截止日期仍存 年随访中，ＶＡＴＳ组患者失访１例，传统组患者失访２ 活的患者将以随访截止日期作为截尾数值进行分析。 例；术后对２组患者进行随访观察，ＶＡＴＳ组３年ＰＦＳ １．５．３ ＶＡＳ疼痛评分＿３ Ｊ：采用一条长１０ ｅｍ的游动标 中位时间为１８个月、传统组１６个月，２组比较差异无 尺，一面两端分别标记０分、１０分，０分表示完全无痛， 统计学意义（ｘ ＝３．３４８，ｐ》０。０５）。ＶＡＴＳ组３年生 １０分表示疼痛剧烈。让患者在标尺的另＿面标出能 存率与传统组患者比较差异无统计学意义（ｘ ＝ 代表自己疼痛的位置，由同一名医师读出数据。 ０．ｉ４９，Ｐ＞０．０５）；２组患者３年中位生存时间差异无 １．５．４术后随访：主要采用电话、登门随访的方式，患 统计学意义（）（ ３．４０８，Ｐ＞０．０５）。见图１、２。 者每隔２个月主动到医院门诊接受随诊检查，观察患 者的疾病进展情况。 １．６统计学分析应用ＳＰＳＳ １７．０统计软件，计量资 料以 ±ｓ表示，采用两样本的ｔ检验，计数资料采 用ｘ 检验，生存分析采用Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ法、组间生存 艘蚺避艟生群时期ｆ ， 辅协时阿‘Ｈ） 时间比较采用Ｌｏｇ—ｒａｎｋ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计 图１ ２组患者无进展生存函数图 图２ ２组患者３年中位生存 学意义。 ’ 函数图 ２结果 ３讨论 ２．１ ２组患者手术情况比较ＶＡＴＳ组手术时间显著 肺癌是胸外科常见疾病，且绝大部分为非小细胞 高于传统组（Ｐ＜０．０５），ＶＡＴＳ组术中出血量、胸腔引 肺癌 大约占所有肺癌的８０％左右，发病年龄主要集 医药２０１５年１０月第３７卷第２Ｏ期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１５，Ｖｏｌ ３７ Ｏｃｔ Ｎｏ．２０ 中于中老年人，患者会出现咳嗽、胸痛、发热、胸闷等临 床症状，严重威胁患者的生命与健康 ］。肺癌的发生 是以癌基因的激活与抑癌基因的失活为基础的多步 骤、多阶段过程，与患者的遗传、吸二手烟以及环境因 素具有密切联系。肺叶切除术是胸外科常见的术式， 也是早期肺癌的主要治疗方式 Ｊ。传统开胸手术治 疗是临床常规术式，切开胸部各层肌肉，对肋骨造成牵 拉与断裂，术后极易出现胸痛与肌肉僵直，严重影响患 者心肺功能 Ｊ。故此，本文选择新型手术即ＶＡＴＳ肺 叶／肺段切除术进行肺癌治疗。 ＶＡＴＳ肺叶／肺段切除术是一种全新的手术方法， 属于微创外科手术，与传统开胸手术相比，具有创伤 小，恢复快、对机体免疫抑制与干扰较小等优点 ］。 ＶＡＴＳ术在临床手术治疗过程中的作用包括以下几 点 。（１）胸腔镜的放大成像系统与精密的腔镜操 作器械，扩大了手术视野，减少开胸手术的创伤，提高 了手术操作准确性，且对周围正常组织与器官的损伤 较小，减轻肺功能损伤，保护了患者的肺功能。（２） ＶＡＴＳ术的切口较小，对肌肉离断较少，不破坏胸壁的 完整性，且不影响肋骨，手术操作细致，减少术中出血 量。（３）ＶＡＴＳ术不断分离胸壁肌肉，对呼吸肌及其辅 助肌群的损伤较小，对呼吸功能的较小，对心肺功 能影响减轻。对肺功能损害较轻的表现为患者早期对 皮肤、肌肉损伤小，疼痛较轻，早期可下床活动与咳嗽 排痰，促进肺功能恢复，降低术后并发症。（４）可对纵 隔淋巴结转移进行充分清扫，有效控制患者机体内残 存的癌细胞，降低肿瘤生长与复发率，利于机体恢复。 本研究结果显示，ＶＡＴＳ组的手术时间高于传统组，且 术中出血量、胸腔引流量、术后住院时间、ＶＡＳ评分均 低于传统组（Ｐ＜０．０５），但２组患者淋巴结清扫数目 无差异性。这可能与腔镜下手术野集中且放大倍数有 关，灵活调整镜头可在术中做到无死角手术，辅助超声 刀沿淋巴外膜的钝性游离较大而减少术中出血量。同 时，胸腔镜手术不行开胸，减少了开、关胸操作时间，避 免了流血量。本研究还发现，ＶＡ 组患者术后出现 肺不张、肺炎、漏气、支气管胸膜漏、脓胸、心律失常等 并发症的发生率低于传统组。２组患者３年生存率与 中位生存时间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。这表 明非小细胞肺癌患者应用ＶＡＴＳ肺叶／肺段切除术治 疗的根治性、安全性与传统开胸手术相似，且术后康复 疗效优于传统开胸手术，这一结果与相关文献的报 道 相一致。因此，我们认为，临床上对于非小细胞 肺患者的治疗，建议实施ＶＡＴＳ术，有助于杀死残留的 癌细胞，对组织创伤小，利于肺功能恢复。 综上所述，ＶＡＴｓ肺叶／肺段切除术与传统开胸手 术治疗非小细胞肺癌患者在远期生存率方面无太大差 异，但ＶＡＴＳ术具有手术创伤小，术中出血量少、住院 时间短、并发症少等优点，可有效降低患者的机体疼 痛，促进康复，值得临床应用与推广。 参考文献 １李胜平，胡卫建，谷电雷．两种手术方式对非小细胞肺癌手术对照研 究．临床肺科杂志，２０１４，４９：１６６３．１６６７． ２孟庆山，唐东方，李昌盛，等．Ｉ期非小细胞肺癌电视胸腔镜与开胸 肺叶切除术中淋巴结清扫的对比．河南外科学杂志，２０１４，２０：８－９． ３梁宇强，黄健，王茂生，等．电视胸腔镜在Ｉ一Ⅱ期ＮＳＣＬＣ切除中的中 远期疗效及安全性分析．临床肺科杂志，２０１４，４９：８７４—１８７７． ４张志强，王洪江，庞作良，等．电视胸腔镜肺癌手术与开胸手术淋巴 结清扫的研究．医科大学学报，２０１４，３７：３２８－３３１． ５范兴龙．电视胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的临床研究及预后 分析．山东大学学报，２０１３，５１：１７３—１７５． ６田文鑫，佟宏峰，孙耀光，等．非小细胞肺癌胸腔镜与常规开胸术后 血清ＶＥＧＦ、ＭＭＰ－９变化的研究．中国肺癌杂志，２０１４，１７：２４－２９． ７王光宇，初向阳，李国，等．单操作孑Ｌ电视胸腔镜与开胸肺癌根治术 对早期肺癌淋巴结清扫及疗效的对比研究．中国医药，２０１４，９：３７－ ４０． ８臧鑫，赵辉，王俊，等．全胸腔镜与开胸肺叶切除治疗临床Ｉ／Ⅱ期非 小细胞肺癌的多中心对比．中华胸心血管外科杂志，２０１４，３０：２８５— ２８９． ９赵云鹏，丛波，赵小刚，等．全胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术 淋巴结清扫及生存的ｍｅｔａ分析．中华胸心血管外科杂志，２０１４，３０： ４６７４７２． １Ｏ陈志军，杨国才，王烈，等．全胸腔镜下单向式肺叶切除术治疗非小 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