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中国微创外科杂志２００８年７月箍８鲞箜７ Ｃ—ｈｉ—ｎ Ｊ Ｍ—ｉ—ｎＩ ！ 理！ 生 ！ ！ ： ： ！：！ ・６２７・ ・临床论著・ 腹腔镜再手术处理腹腔镜胆囊切除术后并发症２１例 徐 建 （河南省周口市中心医院普外科，周口４６６０００） 【摘要】 目的探讨腹腔镜再处理腹腔镜胆囊切除术后并发症的价值。 方法 １９９６年１Ｏ月一２００７年１Ｏ月，共行 ７５４例腹腔镜胆囊切除术，对２１例术后并发症行再次腹腔镜探查。 结果２１例均在腹腔镜下明确诊断，其中胆漏１１例，术 后腹腔内出血６例，腹腔积液２例，十二指肠球部穿孔和术后黄疸各１例。除术后黄疸为肝总管横断中转开腹以外，余２Ｏ例 均在腹腔镜下完成手术。２１例随访１—１１年（平均６年），无胆道并发症发生。 结论腹腔镜再手术处理腹腔镜胆囊切除 术后并发症可行，创伤小，安全，有效。 【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；并发症 中图分类号：Ｒ６５７．４０６ 文献标识：Ａ 文章编号：１００９—６６０４（２００８）０７—０６２７～０２ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｏｓｔ－ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ２１ Ｃａｓｅｓ Ｘｕ ａｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｏｕｋｏｕ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｏｕｋｏｕ ４６６０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｐｏｓｔ—ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｏｃｔｏｂｅｒ １ ９９６ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００７，ｔｏｔａｌｌｙ ７５４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ ｆｒｏｍ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏ１ｅｃｙｓ￡ｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ； ２１ ｏｆ ｔｈｅｍ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｔｒａ－ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｂｙ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ，ｂｉｌｅ ｌｅａｋａｇｅ ｗａｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｉｎ １ １ ｃａｓｅｓ，ｉｎｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ６， ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ２，ｄｕｏｄｅｎａｌ ｂｕｌｂ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｉｎ １，ａｎｄ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｉｎ １．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｗａｓ ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｄｕｃｔ ｔｒａｎｓｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ２０ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ａ ｍｅａｎ ｏｆ ６ ｙｅａｒｓ（１ ｔｏ １ １），ｄｕｒｉｎｇ ｗｈｉｃｈ ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ａ ｍｉｃｒｏｉｎｖａｓｉｖｅ，ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｐｏｓｔ－ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｙ； Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ 其中２０例有右上腹积液，深４—８ ｃｍ，估计积液量 ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）后并发症发生率在１．５％左 ２００～５００ ｍｌ，有再次手术探查指征。 右 ，对其的处理多采用开腹探查，手术创伤大，能 １．２方法 否用再次腹腔镜进行探查并根据情况决定处理方 全麻，从脐部原切口造气腹后置入ｔｒｏｃａｒ，用腹 式，减轻病人的创伤和痛苦，是外科医师追求的目 腔镜先探查腹腔，同时剪开剑突下缝线再置入 标。我院１９９６年１０月～２００７年１０月行７５４例 ｔｒｏｃａｒ，同时置入右中上腹ｔｒｏｃａｒ ２枚。仔细探查腹 Ｌｃ，对２１例（２．８％）术后并发症用腹腔镜进行探查 腔，洗净积液，根据发现情况进行相应处理。 和处理，取得了较满意效果，现将结果报道如下。 ２ 结果 １ 临床资料与方法 ２１例均用腹腔镜再次探查明确诊断，除１例为 １．１ 一般资料 肝总管横断中转开腹行胆管端端吻合术外，余２０例 本组２１例，男６例，女１５例。年龄２３—７０岁， 均在腹腔镜下处理成功，分述如下： 平均４６岁。Ｌｃ后１—３天出现腹部不适、右上腹 （１）胆漏１ １例，其中５例为胆囊床迷走胆管 痛，查体右上腹有轻度压痛，其中１例术后２天尿 漏，钛夹夹闭胆漏处；４例胆囊管钛夹松动脱落，取 黄、巩膜黄染，急查血总胆红素８２ ｍｍｏｌ／Ｌ，直接胆 出原钛夹，再置钛夹夹闭；２例因钛夹对胆囊管切割 红素６８ ｍｍｏｌ／Ｌ，有梗阻性黄疸的表现。Ｂ超检查 致切割处胆汁外漏，取出钛夹，另用钛夹夹闭胆囊管 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６２８・ 主垦 剑夕｝型杂基 ２０ｏ８奄，月第８卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｊｕｌｙ ２００８，Ｖｏ１．８．Ｎｏ．７ 残端。均行腹腔冲洗，放置引流管，从右中腹引出固 定。术后每１３胆汁量５—１２０ ｍｌ，引流５天基本无胆 汁流出，７～１０天拔引流管痊愈出院。 （２）术后腹腔内出血６例，其中３例胆囊床渗 血，电凝止血；２例胆囊动脉后支出血，钛夹夹闭；１ 例胆囊动脉钛夹脱落，再行钛夹夹闭。冲洗腹腔，放 置引流管，从右中腹引出固定。术后无出血，引流管 ３天拔除。 （３）十二指肠穿孔１例，探查发现右上腹有肠 内容物，吸净积液，见十二指肠球部有直径２ ｍｍ穿 孔，有胃肠液流出，局部稍水肿，估计为电钩烫伤所 致，用３－０可吸收无损伤线在腹腔镜下缝合修补穿 孔，洗净腹腔，放置引流。术后３天拔除引流管。 （４）腹腔积液２例，右上腹仅有淡红色积液 ２００～３００ ｍｌ，吸净后反复检查没有发现胆漏、出血 或穿孔，放置引流后２天拔除。 术后３个月Ｂ超复查，以后每半年复查Ｂ超１ 次。２１例均获随访，１—３年６例（胆管损伤行端端 吻合者术后随访２年，无黄疸等胆管狭窄症状）， ４～５年５例，６～１０年９例，１１年１例，均无腹痛、黄 疸、发热等不适。 ３ 讨论 ＬＣ后常见的并发症为胆漏、出血、腹腔脏器损 伤，通常在术后１天出现腹痛、腹胀等症状，通过一 般检查如血常规、Ｂ超可以大致了解病情，但不能完 全明确诊断。ＬＣ术后出现上述并发症，盲目观察和 保守治疗有时会延误手术时机，大多需要再次手术。 本组９５．２％（２０／２１）在再次腹腔镜下完成手术， ４．８％（１／２１）中转开腹，说明用腹腔镜对ＬＣ后出现 的并发症进行探查和处理是可行的。 腹腔镜探查明确诊断后，根据术者的经验和器 械决定是否中转开腹，若镜下操作困难，则果断开 腹。本组并发症主要是胆漏和出血。发生胆漏的原 因多为胆囊管夹闭不全、钛夹脱落、迷走胆管漏及胆 管损伤。本组５例为迷走胆管漏，给予钛夹夹闭、腹 腔引流后治愈，提示如果手术操作困难，疑有术后积 液、出血、胆漏等风险时，术后放置腹腔引流是必要 的，可以避免再次手术。钛夹松动多是手术时胆囊 管有水肿，或是施夹器使用不当所致，只要能够提起 胆囊管残端，再行夹闭是可以完成的。２例因钛夹 切割导致胆漏，故施夹器对胆囊管施夹时不要用力 过猛。１１例胆漏均再次腹腔镜下明确原因并治疗 成功。而对胆总管横断伤，要果断开腹，方可避免严 重并发症的发生 。 ＬＣ术后腹腔内出血多为胆囊床渗血、网膜血管 出血、电凝止血时碰及夹闭血管的钛夹后坏死脱落 出血等。本组术后出血６例，１例胆囊动脉出血较 凶猛，进镜后快速吸净腹腔内积血，找到出血部位后 用纱布压迫止血，再仔细夹起出血的动脉，钛夹夹 闭；另２例胆囊动脉后支出血，冲洗的同时夹起出血 动脉钛夹夹闭止血；还有３例为胆囊床渗血，直接电 凝止血。提示渗血或小的动脉出血，经冲洗、压迫及 钳夹均可以得到满意的止血效果。如果出血量大， 难以控制，还是尽早中转开腹止血为宜。 本组１例十二指肠损伤可能是分离粘连时电钩 误伤十二指肠壁而又没有及时发现造成的，故对电 钩的使用要特别仔细，一定要在直视下操作且避免 伤及胆管或胃肠道。 随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，过 去ＬＣ后出现并发症用开腹完成的探查和手术可以 利用再次腹腔镜的方法进行探查和处理，符合微创 理念，探查范围广，安全有效，切实可行，值得在临床 上推广应用。 参考文献 ｌ Ｔｕｖｅｒｉ Ｍ，Ｔｕｖｅｒｉ Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈ０Ｉｅ ｙｓｔｅｃｔ０ ｙ：ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ３－ｔｒｏｅａｒ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ａ １０ ｙｅａｒ ｒｅｖｉｅｗ．Ｓｕｒｇｉｃ Ｌａｐａｒｏｓｃ Ｅｎｄｏｓｃ Ｐｅｒｅｕｔａｎ Ｔｅｅｈ，２００７，１７：３８０—３８４． ２孙勇，陈昌生，陈峰，等．腹腔镜胆囊切除术并发肝外胆管损 伤的诊治．中国微创外科杂志，２００７，７：１０９—１１０． （收稿日期：２００８—０３—３１） （修回日期：２００８—０５—２９） （责任编辑：王惠群）
