急诊科急危重症的识别及判断

急诊科是医院拯救生命和救治急危重症的前哨，是连续24小时不间断的为患者提供医疗服务的场所，是集中体现医院行政管理，医疗技术水平，服务理念、精神面貌及应对处理突发事件的第一窗口。

在急诊科里常常看到的急危重症包括：①颅内压升高、脑疝和脑功能不全。②各种休克：低血容量性、创伤性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等。③呼吸衰竭、急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合症（ARDS)。④心力衰竭：急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭。⑤肝衰竭与肝性脑病。⑥急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。⑦弥漫性血管内凝血。⑧多发伤。⑨心脏骤停（心室颤动、无脉电活动和心室停搏）。

在急诊科的临床实践中，急诊科医护人员的综合能力体现在如何解决一个“急”、一个“危”和处理一个“死”字上，让不该死的患者活着，进行下一步治疗，让无法挽回生命的患者死在该死的地方。但常常让急诊科医护人员最感困惑的事是如何在众多急诊患者中识别有潜在危及生命的患者，以减少漏诊和误诊，避免医疗纠纷的发生。

据文献报道，在众多的急诊科就诊患者中，真正需要紧急救助、需要提供急诊医疗服务者仅占10-20%，然而大多数就诊者总认为自己是最急、最重的，需要紧急救助，这就需要急诊科医护人员按分层救治的原则明确哪些是生命垂危的患者，需要刻不容缓地立即抢救；哪些有生命危险的急诊患者，需要5-10分钟内接受病情评估和急救措施；哪些暂无生命危险急诊患者，可以在30分钟内急诊检查及急诊处理；哪些是普通急诊患者，可以在30分钟至1小时予以急诊处理；哪些是非急诊患者，可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。这些就要求我们在平时“多看、多听和多做”的过程中练就成“会看、会听、会做”，直到练就成一双“火眼金睛”，从患者一进入急诊科就能立即识别出哪些“具有生命危险”或“无生命危险”。

从急诊症状和体征中来识别和判定病人的危险程度，并加以处理，这是急诊的临床诊疗路径。医护人员需要特别关注有生命危险的危重症的五种表现，它包括：A. 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、血胸、气胸、急性心包填塞或上呼吸道梗阻）；B. 大出血与休克（短时间内急性出血量＞750ml）；C1.心悸 ；C2 .昏迷；D. 正在发生的死亡（心室颤动、无脉电活动和心室停搏时间不超过8 -10分钟）。并通过对生命“九征”（体温、脉搏、心率、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜、末梢动脉血氧饱和度）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。最后通过全面的体格检查和ECG、实验室检查、影像学及B超等辅助检查结果进一步验证自己的判断。

总之，急诊科医护人员在识别危急重症患者时需要有沉稳、敏捷的专业思路，只有按临床诊疗路，通过对有生命危险的五种表现和生命“九征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S、Sa O2）的重点体格检查，来快速识别及判断患者是否属于常见急危重症的“脏器衰竭”范畴，才能对有生命危险的急危重症者先“开”（对症治疗，如：恰当的体位、开放气道、有效吸氧、建立静脉通路、酌情静脉输液）再“瞄准”（病因治疗），先“救人”后“治病”等后续治疗赢得抢救时间。

（文/急诊科 田祖淼）