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医疗侵权案件因果关系的认定
作者：余芮
来源：《学理论·下》2013年第03期
摘 要：近年来，侵权案件中医疗纠纷的数量日益增加，社会公众的讨论持续高涨，医患关系地位的平衡变得微妙。而在医疗侵权案件的处理过程中，因果关系的认定可谓重中之重。把握医疗侵权相当因果关系条件成立的标准，明确举证责任，是正确解决医疗侵权案件的关键所在。
关键词：医疗侵权；因果关系；条件关系
中图分类号：D920.5 文献标志码：A 文章编号：1002-25（2013）09-0102-02 一、我国医疗侵权因果关系认定的发展变化 （一）立法的发展
关于我国医疗侵权因果关系的认定，《医疗事故处理办法》①首次做出了明文规定，该法第2条：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”该法确立了直接因果关系理论，只有损害后果是医疗过失行为直接造成的，医院才需给予患者赔偿。随后《医疗事故处理条例》②第2条摈弃了“直接”二字，说明我国已从2002年起在医疗损害中确定了相当因果关系理论，即损害后果不必非要由医疗过失直接造成才能获得赔偿，间接造成损害后果亦构成侵权。2010年生效的《侵权责任法》未对医疗损害的因果关系做专门规定，而是采用了侵权责任法的一般因果关系理论，即第6条规定的“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”。 现行法律条文中并没有对因果关系如何认定做出明确规定，而因果关系却时刻在影响医疗侵权责任的认定，这个核心就是编织构成要件的关键环节，不可或缺，却又难以把握。而事实上，结合《医疗事故处理条例》的规定，我国目前关于医疗损害因果关系的理论基础应当是相当因果关系说。
（二）司法实践的发展
在研究我国司法实践领域如何认定医疗侵权领域的因果关系时，不同时期的判决自是研究的重点。
案例1：潘树云诉：由于该院误诊并错误使用大量庆大霉素，导致其双娲性耳聋、前庭功能受损、肾衰竭等严重后果，要求判令“长中心”赔偿相关损失。③
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针对潘树云案，一审、二审在审判中经历了从必然因果关系到相当因果关系的变化。两种因果关系说的根本区别在于：必然因果关系说强调结果发生的“必然性”，认为该“必然性”为客观存在的事实，与人的认识无关；相当因果关系说强调结果发生的“可能性”，即依“社会一般见解”，在通常情况下，依一般的社会经验，认为有该种可能性，即为有因果关系的发生[1]104。必然因果关系强调的这种内在的、本质的、必然的联系，难以在法律上得以实施，因为法律因果关系不仅包括绝对的事实，还包括一种价值的判断，因此相当因果关系更具有可实施性。
（三）学说上的过渡
侵权法上的因果关系如何认定，学者众说纷纭。既有江平、程啸主张的近因说：即采英美法上的两分法，分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。在英美侵权法上，当原告要求被告承担侵权责任之时，必须证明两点，一是被告的行为事实上造成了原告的损害，二是原告遭受的损失在法律上不是被告侵权行为对原告所导致的一项过于遥远的结果，以致被告无须为此负责。前者即为事实上的因果关系，后者即为法律上的因果关系[2]。前者以but-for作为判断标准，后者以foreseeable为判断标准。
而在德国侵权法上，因果关系也分为两个层次，一是被告可归责的行为与原告权利受侵害之间具有客观上的联系，二是原告权利受侵害与损害之间的联系。前者解决的是违法性问题，后者解决的是赔偿责任的范围大小问题[3]234。所谓因果关系，法系国家通说系常采相当因果关系说作为判断责任成立和责任范围的方法。相当因果关系由“条件关系”和“相当性”两个部分组成，条件关系通过“若无，则不”来认定，相当性通过“有此行为，通常足生此种损害”来认定。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平，去追求所谓“直接的、客观的、本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性[4]。王泽鉴认为条件关系并非仅在观察自然的、机器的、没价值事物的发生过程，它含有一定程度上的规范性判断，所以以事实上因果关系来称呼它，是否妥当还有疑问[3]237。至于相当性则属于价值判断，具有法律上的机能。
以上两种学说也遭到了有些学者的反对[5]，认为这种二分法反而导致“客观事实层面的因果关系主观化，各种主观价值衡量都借因果关系的名义予以正当化，这是因果关系理论繁杂迷离的症结所在。”但通过以上对我国目前司法实践的观察，相当因果关系依然是我国医疗侵权因果关系认定的基本学说。正如梁慧星教授所言，“作为一种法律学说，相当因果关系说是科学的。”[6]
二、相当因果关系的认定标准
相当因果关系由条件关系和相当性构成，所以在适用时应区别两个阶段：第一个阶段是审究其条件上的因果关系，如为肯定，再于第二阶段认定该条件的相当性。医疗侵权案件不同于一般侵权，其与公害或商品事故所涉及的，多属条件关系，概括以相当因果关系称之，未能凸显问题的争点[3]236。医疗侵权损害赔偿之债，通常需要有损害的发生以及有责任原因的事
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实，只要这二者之间构成条件关系，那么医疗侵权就可以成立。即如果没有医院的过失行为，那么患者就不会出现死亡或伤残的后果，医疗侵权因果关系就已构成。因此在医疗事故责任因果关系认定中，最大的障碍来自于“条件关系”的认定困难，而并非在于“相当性”判断的困难。 （一）我国司法实践认定“条件关系”的做法
案例2：2000年，周雨■在被告人民医院出生，出院后，父母发现周雨■在运动能力、智力、视觉、听觉等方面落后于同龄儿童，后经诊断为脑性瘫痪；智力发育落后。原审委托鉴定单位进行鉴定，医院在诊疗过程中存在不当之处，但与其脑瘫之间无因果关系。对该鉴定意见予以采信。二审也依上述鉴定结论，人民医院认定不构成医疗侵权。①
案例3：1999年周清因右上腹持续疼痛到被告处就诊，后经治疗后出院。此后，于自家阳台上突然倒地昏迷，送到被告处检查时已临床死亡。周清家属医疗事故鉴定，并要求尸体解剖，但拒绝法医进一步开胸和开颅进行检查，尸体检验结论由于解剖不全面，死因不能确定。一审依据鉴定结论，判决原告承担由此引起的被告医疗过错行为与周清死亡之间因果关系不明和无充足证据证实的不利后果。二审维持原判。再审判决：周清的死亡是因自身病变引起，医院的延误治疗只是原因之一。因此医院应就其诊疗过程中存在的医疗过错承担相应责任，70%比较适宜。②通过上述两个案例，我们可以较为清楚地认识到，医疗侵权案件中的因果关系给实务造成了很大的困扰。目前的现状是，法官或过分依赖医疗鉴定，或通过举证责任进行责任推定（司法推定不被认可，而举证责任倒置使得推定可以进行），或通过过错来替代因果关系的判断。但事实上医疗鉴定书仅仅只具有证据的效力，法官在认定因果关系的时候，可以参考，但决不能省略法律上的推理。《侵权责任法》出台后，并没有沿用《证据规定》中的双重倒置，这就意味着举证责任仍然在患者一方，这就意味着通过举证责任的推定，必然会造成医患双方的不平等。而过错和因果关系本身是并列的两个概念，都是侵权责任成立的构成要件之一，这种处理方法值得推敲。 （二）域外国家认定“条件关系”的考察
1.以理性人标准衡量的可预见性规则。美国一般采用可预见性标准来判断行为人的行为与受害人的损害之间是否具有因果关系。所谓可预见性标准是指正常人处在行为人的位置在行为时能否预见到自己的行为会对他人造成危害，如果各种证据表明其不能预见这种损害的发生，那么行为人的行为与损害后果之间就没有因果关系，反之则可以判定二者有因果关系。医疗行为只要违反了对患者通常的注意义务，即使患者具有特异体质或疾病状态，发生了损害后果，就应当认定医疗过失行为与损害后果之间存在法律上的因果关系[7]。
2.限定侵权责任范围的法规保护说。德国民法典没有明确规定因果关系判断标准，主要是由司法界和学者发展起来的。法规保护目的理论，受害人受到的损害是否属于法规所保护的权益是判断行为人的行为与损害之间是否有因果关系的标准。这个理论弥补了相当因果关系赋予法官较大自由裁量权的不足，使法官判断因果关系获得了更明确的标准。
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3.大面积医疗侵权可采用的统计因果关系说。统计的因果关系说主要在法系侵权法中出现，认为，在个别人或者少数人主张受到公害或者药害致病请求损害赔偿的诉讼中，原告无法提出能够证明自己的疾病与公害或者药害的致病因素之间具有因果关系。但是，如果能够证明公害或者药害的加害因素与受害人的疾病的发生具有一定概率的因果关系，则可以考虑认定加害因素与受害人的疾病发生之间存在事实因果关系，并且在计算损害额时考虑因果关系的概率[8]。
除了上述判断医疗过失是否作为因果关系原因力的方法外，法官还需要判断这些过失行为所占原因力的大小。医疗过失行为的原因力大，行为人则承担较多的责任；医疗过失行为的原因力小，行为人则承担较少的责任。案例3中，法官认为患者自身的身体状况是死亡的主要原因，医院存在过错，但最终在认定损害赔偿时却确定原因力为70%。在审判实践中，量化因果关系是一个非常可行的方案。值得借鉴的便是日本昭和大学医学部法医学主任教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄首先提出的“事故的寄与度”理论[9]。医疗事故原因力参与度本身就是一种估计，量化宜粗不宜细。量化太细，由于具体操作人员的素质和水平千差万别，不利于准确判断。相比之下，我国可以借鉴交通事故责任比例，规定0%、30%、50%、70%、100%五级划分法，因为它将有利于实践中的操作，并给行政机关或审判机关的处理留有余地，符合我国的实际需要和现实情况。 三、结语
医疗纠纷的特殊性带给医疗侵权责任认定种种难题，而这其中以因果关系的认定尤为复杂。医疗因果关系的难不仅在于其本身，更在于与之配套的各项制度。但无论如何，有一点可以肯定，法理也是情理。医患地位的不平等，就医难就医贵，已经是社会不可忽视的现象。法律设计不要忘了尊重和保护弱者，有了这个理念，很多问题可能就会迎刃而解。 参考文献：
[1]张民安，邓鹤.民法债权[M].广州：中山大学出版社，2002. [2]程啸.侵权行为法总论[M].北京：中国人民大学出版社，2008. [3]王泽鉴.侵权行为法[M].台北：三民书局，2009.
[4]王利明.侵权责任法研究（下卷）[M].北京：中国人民大学出版社，2010. [5]左传卫.质疑侵权法中因果关系的二分法[J].法学，2007，（4）.
[6]梁慧星.雇主承包厂房拆除工程违章施工致雇工受伤感染死亡案评释[J].法学研究，19，（6）.
[7]艾尔肯.医疗损害赔偿研究[M].北京：中国法制出版社，2005.
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[8]杨立新.医疗损害责任的因果关系证明及举证责任[J].法学，2009，（1）.
[9]唐娟，腾张鑫.浅析事故寄与度原则在我国工伤保险中的适用[J].青年与社会，2011，（9）.
