PEP-3心理教育量表--评估报告

儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄：

范 围 功能发展 模 仿 知 觉 项目已有能力部分能力 总分 （P分） （E分） 简要评价 强处: 弱处： 16 13 小肌肉 16 大肌肉 手眼协调 认知理解 18 15 26 认知表达 27 评分合计 131 行R情感关系 12 为 表 M游戏及兴趣 8 现 S感觉反应 12 L语言异常 11 教育训练纲要：

评分：A M S 评分：A M S 评分：A M S 评分：A M S ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：

PEP心理教育量表--评估总结

儿童姓名： 评估日期： 评估者_____________

范 围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达到的能力 (F分) 功 能 发 展 模 仿I 知 觉P 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调EH 认知理解CP 认知表达CV 行 为 表 现 R情感关系 M游戏及兴趣 S感觉反应 L语言异常 家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

PEP

心理教育量表—测试项目

R M 8 S 12 L 项 P E F I 16 P 13 FM GM 测试员 发展评分： 第一页

EH CP CV 姓名： 项目 出生日期： 总分 12 测试时间： A 性 别： M 年 龄： S 11 总 16 18 15 26 27 偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展

关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 项目及任务 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 2.吹泡泡 3.目光追随泡泡移动 4.目光追视跨越中线 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 P E F GM EH CP CV 三个触摸块 5.不适当的考察 （无/轻/重） 万花筒 6.操作万花筒 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 手按铃 8.按两次: 第一次____第二次_____ 胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥 10.抓握竹棒 (若12=P,给P) 11.搓胶泥 12.用胶泥做碗 R 手偶及动物叫声 13.操作手偶 14.模仿动物叫声 15.利用物件模仿做动作(3): 喂食___饮水___刷牙___抹鼻___ 16.指出手偶的身体部位(3)： 眼___耳___鼻___嘴____ 17.指出自己的身体部位(3) 眼___耳___鼻___嘴____ 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第二页

行为表现 能 力 发 展 关系情感 材料及任务 R 18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F) 几何形状拼版 19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__ 20.完成拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__ 21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形 22.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__ 四件式拼板 23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子 24.跨越中线，取拼块(>1) 大小拼板:手模型 25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__ 26.完成拼板(3): 大__中__小__ 27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___ R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 18 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 P E F GM EH CP CV 第2次:大___小___ 28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 第2次：大 小 [相连拼图：猫] 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范, 完成块数： （若23=F，给F） 30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F） [6块拼图：牛] 31、完成拼图（6） *自行/需示范 （若23=F，给F） 完成块数： [颜色碟及积木] 32.在碟上将颜色积木配对（5） 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 33.说出颜色名称（5） 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 34、挑选颜色（5） 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） [响板] 35、聆听及转向响板声 36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第三页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [体能活动] 37、单独步行 38、拍手 39、单脚站立 (若23=F，给F) 40、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F） 41、模仿大肌肉动作（3） 举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3） 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 P E F GM EH CP CV [球] 43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 44、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 45、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 47、持球（4步） （若37=F，给F） 48、推球（4步） （若44=P，给P） [梯级] 49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F） [儿童椅子] 50、坐上椅子 R [四轮车] 51、用脚在地上推动四轮车 [杯子或毛巾及喜爱的玩具] 52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P） 53、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P） [镜子] 54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋 [身体接触] 55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒 [搔痒] 56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应 （A/M/S） 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第四页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [哨子] 57、聆听及转向哨子声 58、对哨子声的反应: *轻微/无反应 [手势] 59、对手势的反应: 叫名字+招手 坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： 关系情感 R R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 P E F GM EH CP CV [杯子及果汁] 60、用杯子喝饮品 [罐及喜爱的物件] 61、示意求助 [珠子、绳子及纺锤] 62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应 63、用绳子串珠子（1） 完成 粒 、摆动串上珠子的绳子 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒 66.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若63=P,给P） 67.协调地运用双手 68.将物件由一手交到另一手 [识别自己] 69.你是谁? 儿童答案: 70.你是男孩还是女孩 儿童答案: [书写簿] 71.自发地涂写 72.表现出使用惯用手 惯用手: 73.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F） 74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手: 75.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F） 76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F） 77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F） 78.界内着色 (若71=F,给F) 79.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P） 圆形: 正方形 三角形: 菱形 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第五页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [字卡] 80.生字配对(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 [书写簿] 83.抄写字母(7) （若73=F,给F） 84.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F） 85.写出名字 (若83=F,给F) 关系情感 R R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 80 81 82 83 84 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 P E F GM EH CP CV [纸及剪刀] 86.用剪刀剪纸 [5件物件及布袋] 87.辨别及交出物件(4) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 [绒板及绒块] .用绒块拼出男孩 头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 [自由活动] 90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为 91.引发社会沟通 *被动/完全无反应 92.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓 [小积木及盒子] 93.叠积木(8) 第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块 94.将积木放进盒中(1) 放入 块 95.数出2块及7块积木(1) 2块 7块 96.交出2块及6块积木 2块 6块 97.执行2部分的指令 把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第六页

行为表现 能 力 发 展 关系情感 项目及任务 R [积木、筹码及透明罐] 98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F） 完成积木 块完成筹码 块 99.将积木投入罐内（1） （若98=P或E,给P） 投入 块 [数字背诵] 100.重复数字2及3个数字 7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9 101.重复数字2及3个数字 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 98 99 100 GM EH CP CV 101 102 102.重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) [唱数] 104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 [数字卡] 105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10 [心算加减数] 106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F） 1.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3) 103 104 105 106 2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?(6) 3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3) 107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F） 1.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3) 2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀?(6) 3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4) 107 108 R [3只杯子及糖果] 108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F) 第1次 第2次 第3次 109.利用前二指钳法 [物件功用圈卡] 110.假装使用物件(5) 哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S 109 110 P E F PEP心理教育量表—测试项目 第七页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [手摇铃] 111.聆听及转向手摇铃声 112.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应 [手摇铃、响板及匙子] 113.模仿使用发声物(3) 响板 手铃 匙子 [形状色卡] 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F) *自行完成/部分示范/全部示范完成 张 关系情感 R R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 111 112 113 GM EH CP CV 114 [实物及圆卡] 115.实物配对圆卡(5) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 115 116 116.说出物件名称(5) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 117 117.在要求下交出物件(3) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 118 118.示范使用物件(4) 杯子 匙子 剪刀 梳子 铅笔 [灯制] 119.开关灯制(按钮) [测试用书] 120.对图书感兴趣 121.辨认图书(14) 122.说出图书名称(14) [重复声音、字词及名子] 123.重复声音(3) 练习：da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-la 124.重复字词(2) 街街 车车 拜拜 125.重复短句(2)(若124=F,给F) 1.BB看着2.我要饼干3.他大声哭 126.重复简单句子(2) (若125=F或E,给F) 1.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高 3.小明要玩具娃娃和1辆车子 119 120 121 122 123 124 125 126 127 127.重复复杂句子(2) (若126=F或E,给F) 1.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手3.虽然我那只 狗叫得厉，但那只猫没有走开 图 例 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S

P E F PEP心理教育量表—测试项目 第八页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [盒子、手偶、杯子、椅子及球] 128.对语言指令的反应(4) 1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下4.把杯 子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙 [模仿] 129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P，给P） 130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P，给P） 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 128 129 130 GM EH CP CV [指令] 131.对简单指令的反应（3） 坐下 起立 过来 给我 放下手 开门 其他： 131 [儿童的语言运用] 132.运用只词句子(3) 儿童的语句：(参考使用手册) 133.运用3个或以上的词语所组成的句子 儿童的语句：(参考使用手册) 134.运用多数的字眼(2) 儿童使用的词语：(参考使用手册) 135.运用代名词（1） 儿童使用的词语：(参考使用手册) 132 133 134 135 136 [测试用书] 136.读出单字（3） 球 狗 猫 屋 137.读出短句（1） （若136=F或E，给F） 138.较少错误地诵读 （若137=F或E，给F） 139.阅读理解（2） （若137=F或E，给F） 1.小明有 动物呀?（狗、猫） 2.小明同小猫、小 狗一齐玩什么？（球） 3.什么跳过小明的皮球? 140.阅读及遵从指令 （若137=F或E，给F） 拿起皮球 皮球放桌子上 [「完成」篮] 141.预想常规 [挥手再见] 142.挥手再见 （若74=P，给P） 图 例 R 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S 137 138 139 140 141 142 P E F PEP心理教育量表—测试项目 第九页

行为表现 能 力 发 展

项目及任务 [轻掐] 143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应 [行为观察] 144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为 145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为 146.目光接触 *短暂/没有 147.视觉灵敏度: *过分兴趣/过分抗拒 148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应 149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣 150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣 151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣 152.情感 *无变化/怪异反应 153.测试时的行为 *混乱/怪异行为 154.向测试员求助 *无/过分要求 155.恐惧的反应 *无/过多 156.动作及动静 *正常/怪异动作 157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动 158.与测试员合作 *反复/过分反抗 159.专注力长短 *短/极端反应 160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应 161.语调 *不适应/怪异 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S S 语言异常 L L 项目编号 模仿 I I 细知动觉 作 P FM P FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV M 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 1 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 GM EH CP CV 162.玩声 *不适用/过多 163.使用词汇 *不适用/不恰当 1.说怪僻语与自创语 *不适用/过多 165.延迟性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 166.即时性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 167.持续而自发地重复 *不适用/过多字或声音 168.运用代名词 *不适用/混淆 169.发音 *不适用/无法明白 170.字句组织能力 *不适用/经常混乱 171.自发式沟通 *无/怪异沉迷 172.对物质奖励有反应 *不适用/无 173.对社交奖励（赞赏） *不一至/无有反应 174.内在奖励 *无/有限兴趣 图 例 R 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S P E F