学生开学前居家健康监测情况记录卡 监测日期及结果（4－5月） 监测内容 体温℃ 上午 体温℃ 下午 是否出门 是否有发热、咳嗽等症状 是否离开扬州大市（到何地） 是否与去过（或途径）湖北等7个疫情重点省份人员有过接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 学生姓名： 家庭成员开学前相关情况说明 称谓 姓名 开学前，是否有发热、咳嗽等症状 开学前，是否去过湖北等7个疫情重点省份 开学前，是否与去过（或途径）湖北等7个疫情重点省份人员有过接触 开学前，是否与确诊、开学前，是否是否属确诊、疑似或无症被集中隔离观疑似病例或无状感染者病察 症状感染者 例及其密切者有过接触 填表说明：1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；
2.疫情地区：湖北、渐江、广东、河南、湖南、安微、江西、；
3.如表中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填
真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。
家长签字： 学生签字：
