２０１２年８月第１０卷第２２期 ・论 著・ ５１ 改良前、中路法在颈内静脉置管的临床研究 俞洋 黄世英 黄俊宇 龙军成 （英德市人民医院，广东英德５１３０００） 【摘要】目的改良前、中路的颈内静脉穿刺置管方法并进行・Ｉ盘床验证对比。方法选择我院适合颈内静脉穿刺置管患者共４５６例，采用国 际肥胖指数标准选择穿刺点后分成改良前、中路法－５传统前、中路法进行穿刺置管对比研究。结果改良前、中路法的穿刺置管成功率为 １００％，改良组与传统组比较，在一针穿刺成功率、误穿动脉率，经 检验，Ｐ＜０．Ｏ１，血气胸发生率Ｐ＜０．０５，存在显着差异。结论改 良前、中路的颈内静脉穿刺置管方法，具有针对个体差异定位准确，操作简单快捷，穿刺成功率高，并发症少等优点，是值得推广的颈内 静脉穿刺置管方法。 【关键词】颈内静脉穿刺；改良；前、中路 中图分类号：Ｒ４７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１２）２２—００５１—０２ Ｉｍｐｒｏｖｅ Ｆｒｏｎｔ，Ｍｉｄｄｌｅ Ｒｏａｄ Ｊｕｇｕｌａｒ Ｖｅｉｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｔｕｄｉｅｓ ｙ Ｙａｎｇ，ＨＵＡＮＧＳｈｉ－ｙｉｎｇ，ＨＵＡＮＧＪｕｎ－ｙｕ，ＬＯＮＧＪｕｎ—ｃｈｅｎｇ （ＴｈｅＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＩｑｎｇｄｅ，￣ｎｇｄｅ ５１３００￣Ｃｈｉｎａ） ｌＡｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｅｔｉｖｅ Ｉｍｐｒｏｖｅ ｆｒｏｎｔ，ｍｉｄｄｌｅ ｒｏａｄ ｊｕｇｕｌａｒ ｖｅｉｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｉｎ ｏｍ＂ｈｏｓｐｉ￣ｌ ｆｏｒ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｊｕｇｕｌｒ ａｖｅｉｎ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｉｎ ４５６ ｃａｓｅｓ，ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎａｔｒｉｏｎａｌ ｏｂｅｓｉｔｙ ｉｎｄｅｘ ｓｔａｎｄａｒｄ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐｏｉｎｔ ａｆｔｅｒ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｍｐｒｏｖｅ ｆｒｏｎｔ，ｍｉｄｄｌｅ ｒｏａｄ ｍｅｔｈｏｄ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ １００％，ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｈ ｔｔｈｅ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ＳＵＣＣＥＳＳ ｒａｔｅ ｏｆｐｕｎｃｔｕｒｅ，ｅｒｒｏｒ ｒａｔｅ ｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇ ａｒｔｅｒｉｅｓ，ａｎｄ ｔｅｓｔｅｄ ｂｙ ，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１，Ｐ＜Ｏ．０５ ｈｅｍｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｍｐｒｏｖｅ ｒｆｏｎｔ，ｍｉｄｄｌｅ ｒｏａｄ ｊｕｇｕｌａｒ ｖｅｉｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｍｅｔｈｏｄ ｗｉｔｈ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｏｆ ａｃｃｕｒａｔｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ，ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｆａｓｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｈｉｇｈ ｐｕｎｃｔｕｒｅ Ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ，ｆｅｗｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｓ ａ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒ ｖｅｉｎ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｍｅｈｏｄ．ｔ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｉｎｔｅｎａｌｒ ｊｕｇｕｌａｒ ｖｅｉｎ ｐｕｎｃｔｕｒｅ；Ｉｍｐｒｏｖｅ；Ｆｒｏｎｔ，ｍｉｄｄｌｅ ｒｏａｄ 经皮颈内静脉穿刺置管技术是临床常用检查及治疗方法，本院 自２００６年４月至２０１１年４月，根据充分评估后对４５６例适合行颈内静脉 穿刺置管患者进行了研究对比，结果显示，根据患者具体情况，采 用改良前路法与改良中路法穿刺置管相对安全有效，效果满意，现 报道如下。 随机分为传统法（第１组）９８例，改良法（第２组）１０４例；轻度肥胖 和中度肥胖２５４例随机分为传统法（第３组）１２６例和改良法（第４组） １２８例；重度肥胖及排除颈内静脉置管患者根据病情采用锁骨下静脉 或股静脉置管法。１组与２组、３组与４组患者作对比，一般情况无差 别，具有可比性。 １．２方法 １．２．１材料 １资料与方法 １．１一般资料 本组病例４５６例，来源于我院住院各科室患者，病种涉及肿瘤化 疗、各种严重休克、ＣＶＰ监测、慢性心衰、呼衰、肾衰、静脉穿刺困 选择一次性使用无菌中心静脉导管包，单腔、双腔或三腔管（均 为扬州市亚华生物科技工程有限公司生产）。透明敷贴为１０ Ｘ １１．５ｃｍ ２３Ｍ，无菌手套１对，０．５％碘伏，ｌＯｍＬ注射器一个。 １．２．２穿刺点选择 难及静脉内高营养等。男３０７例，女１４９例，年龄３５￣８２岁。所选病例 排除严重低氧血症、颈部畸形、颈部有肿块或颈部有淋巴结核者；有 血液病变及心肺功能不足、明确诊断动静脉畸形者。据国际肥胖指数 标准选择穿刺点进行分组，其中男性标准体质量为（身高ｃｍ—１００） ×０．９（ｋｇ）、女性标准体质量为（身高ｃｍ一１ＯＯ）ｘ Ｏ．９（ｋｇ）一２．５ （ｋｇ）。标准体质量士１０％为正常体质量；＞标准体质量１０％为超 重。＜标准体质量２０％为偏瘦；＞标准体质量２０％，＜标准体质量 ３０％为轻度肥胖；＞标准体质量３０％，＜标准体质量５０％为中度肥 胖，重度肥胖：＞标准体质量５０％［１］。正常体质量和超重患者２０２例 常规穿刺点为右颈内静脉。可以有效降低穿刺针误入胸腔概率， 也有效降低气胸的发生率概率。①传统法（第１组）：患者仰卧与治 疗床上，头低足高位去枕，头部低于足部１５。￣３０。。于胸锁乳突肌 前缘中点、颈动脉搏动外侧０．５￣ｌｃｍ处进针。针尖指向同侧乳头和肩 部，穿刺深度为３－－４ｃｍ口１。②改良法（第２组）：患者去枕仰卧于治疗 床，抬高右肩，肩下垫６ｃｍ高薄枕，患者呈头低１５。￣２０。，左侧偏 ４５。体位（在非肥胖患者，颈动脉三角位置表浅，将头转向对侧时凹 综上所述，对经皮肾镜气压弹道碎石术患者根据需求进行针对性 入院指导、健康宣教、术前准备、合理的心理护理、严密的观察、积极 ［Ｊ］．医学信息（下旬刊），２０１０，２３（１２）：９４—９５． ［２］方银娥护理干预对８２例输尿管气压弹道碎石术患者的影响［Ｊ］． 医学信息（下旬刊），２０１１，２４（３）：２２４－２２５． 【３】 王菊廷，何淑贤，彭先美，等．微创经皮肾镜穿刺取石术病人的循证 护理【Ｊ】．广西医学，２０１０，３２（７）：８７５—８７７． ［４］王建丽．临床路径在经皮肾镜下超声／气压弹道碎石治疗肾结石 中的应用［Ｊ］当代护士（专科版），２０１０（６）：５２—５４． 主动的术中配合、正确的出院指导、治疗中各种问题的及时处理，能提 高患者术中配合完成率，减少术后疼痛、减轻患者的焦虑、降低患者 住院天数、满足患者健康知识需求，提高护理质量，值得临床推广。 参考文献 【１】时培青，邵志强．经皮肾镜碎石术定位方式及碎石设备进展综述 ５２ ・论 著・ 陷更明显），使颈动脉三角暴露明显，并确定标记三角顶点位置 ｌ。 其次，探查颈内动脉走向、位置，可用左手指腹触摸颈内动脉搏动。 明确后以中指固定病向内侧轻推，右手持针以４５。从食指与中指形 成的三角顶点穿刺 】。针尖刺破皮肤后伸开左手食指，针尖顺着胸锁 乳突肌内侧的凹沟探索前进，见回血会平行送入０．５－１．０ｃｍ。如进针 约２．５ｃｍ无回血，应缓慢退针不可再深入，以免刺破肺尖引发气胸。 退针至针尖在皮下后再缓慢前进行第二次穿刺。③传统中路法（第３ 组）：患者取去枕仰卧位，头低１５。－３０。，取胸锁乳突肌胸骨头、 锁骨头及锁骨形成的三角形顶点，穿刺针尖指向同侧乳头穿刺【２］。④ 改良中路法（第４组）：患者取仰卧位，去枕，右肩背下垫薄枕，使 右肩部抬高８￣１０ｃｍ，头后仰２０。，并嘱患者头左偏４５。￣６０。。常规 消毒、铺无菌巾后，探查颈内动脉走向及位置方法同２组。穿刺点选 择锁骨上缘小切迹，穿刺针与穿刺点皮肤呈３０。￣４０。夹角操作者虎 口处进针 ］，使针尖顺着胸锁乳突肌内侧的凹沟前进。进针＜２ｃｍ无回 血，需缓慢退针行二次穿刺。穿刺过程应注意，维持注射器内负压状 态，以便更好确定是否进入静脉。⑤四种方法穿刺成功后，固定针 栓，退出针芯，置人导丝，退出针套。并扩皮置管，右侧穿刺导管置 入长度为８ｃｍ＋穿刺点到锁骨上缘距离（ｃｍ）；左侧应再￣Ｉ３ｃｍ，其原 因为左头臂静脉比右侧长２－３ｃｍ【６］。穿刺点距锁骨头上缘距离为置入 长度决定长度。置管固定牢固后接换能器进行中心静脉压监测或输液 输血。分别记录患者生命体征的变化、一针穿刺成功率、三次穿刺不 中记作穿刺失败、误穿动脉率、血气胸发生，采用 检验进行组间比 较，Ｐ＜０．０５为有统计学意义。 ２结果 ４组患者生命体征均无明显变化，一针穿刺成功、误穿动脉、血 气胸发生比较，见表１。 表１ ４组患者一针穿刺成功、误穿动脉、血气胸发生比较 注： １、Ｐ。为第１、２组的值； ２、Ｐ２为第３、４组的值 由表１可见：第２组与第４组的穿刺成功率为１００％，第１组与第２ 组、第３组与第４组经 检验，在一针穿刺成功率、误穿动脉率，Ｐ ＜Ｏ．０１，血气胸发生率Ｐ＜Ｏ．０５，存在显着差异，均有统计学意义。 ３讨论 ３．１颈内静脉穿刺置管在临床应用广泛，其前、中、后路判定是以胸 锁乳突肌体表定位标志区分。经多家报道，传统的三种定位穿刺方法 均有明显的缺点，尤其是患者的体型直接影响穿刺成功率。本组按国 际肥胖指数标准分组后选择穿刺点，对于正常体质量、超重患者及稍 消瘦患者，颈部较长，颈内静脉暴露充分、明显，血管位置较表浅易 穿刺，故多选择前路穿刺法。传统前路法以水平穿刺，易误伤颈总动 脉。其原因为颈动脉与颈内静脉平行且部分重叠 】，本课题组经过多 年临床经验，采用改良后的前路法：嘱正常体质量和超重患者头部偏 左４５。左右，充分暴露颈动脉三角显露。在非肥胖患者，颈动脉三角 位置表浅且轻微凹陷，当头部转向对侧时暴露更为明显，更容易穿 刺。颈动脉三角区颈静脉表浅，表面仅有皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆 Ａｕｇｕｓｔ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２２ 盖，且颈内静脉位于颈总动脉及颈内动脉的外侧，体表标志清楚损伤 动脉概率明显降低，且易穿刺 ｊ。右肩抬高头部偏低１５。－２０。时，更 易于触及动脉搏动，多数患者可直观看到动脉搏动，方便区分动脉、 静脉，减少误穿概率。颈动脉与颈内静脉距离较近，穿刺前中指固定 动脉并将其内推少许，稍加大动静脉间距离，以便于更容易穿刺、降 低误穿概率。且穿刺时位置高出锁骨６￣８ｃｍ，大大降低气胸发生率。 Ｍｅｓｓａｈｅｌ报道３３５例 和我们报告１０４例病例均无１例发生，且我们穿 刺均为一针见血。本研究结果第１组与第２组一针穿刺成功率的 １为 ６．８２４，Ｐ１＜Ｏ．０ｌ，进一步论证了此观点，且无任何并发症发生。颈内 静脉、颈总动脉的解剖关系不因转动头而改变，故更适用于颈椎活动 受限而又不能平卧的患者，特别是行局部麻醉时，此点位正处于浅颈 从位置，局部阻滞效果好，患者痛苦小 】。对于能活动的患者，置管 后不影响其颈部活动和生活习惯（如冲凉等），因此颈内静脉改良前 路穿刺法在临床上有一定的推广应用价值。 ３．２传统中后路法２种穿刺点位置与胸膜顶距离较近，如操作过程稍有 不慎或穿刺较深，极有可能穿破胸膜顶导致血气胸 】。对于轻度和中 度肥胖患者，我们采用改良中路法。颈内静脉中段穿刺，视野暴露充 分，位置相对表浅，避免由于患肢体形差异降低穿刺成功率。陈大燕 等对４２具成人尸体上的解剖观察结果认为：当头后仰并向左偏转４５。 时，右颈内静脉投影的上端位于下颌角至乳突之间的中点内前侧（３．４ ４－０．８）ｍｍ处，下端位于胸锁关节外侧（１５．３土１．２）ｍｍ处，该投影向 下的延线大多（７２．５％）与脐相交 】。胸锁乳突肌锁骨头内侧约０．５ｃｍ 处锁骨上缘有一小切迹，而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇 合。我们将患者肩背下垫－－８－１０ｃｍ高的薄枕，使头低２Ｏ。，向左侧偏 ４５。－６０。，血管、皮肤被拉直，颈内动脉搏动更容易触及，同时也 更容易辨别颈内静脉位置及走向。同时使胸锁乳突肌内侧的凹沟更明 显，锁骨上缘小切迹更容易确定，均增加了穿刺成功概率。本研究结 果在一针穿刺成功率、误穿动脉率、血气胸发生率二种中路穿刺法比 较结果 ２分别为１２．９９４、１１．５６１、４．７０５，Ｐ２＜ｏ．ｏ１，也进一步证实了 此观点。由此可见，颈内静脉置管改良前、中路穿刺置管法根据患者 的体型差异进行评估，确定穿刺路径并适当调整患者体位，使体表定 位标志更加明显，颈内静脉走向及位置更容易确定，穿刺操作更加简 单，有效缩短了操作时间，提高了穿刺成功率，降低了并发症的发生 率，减轻了患者的痛苦，有良好的医疗效益和社会效益，值得临床推 广应用。 参考文献 ［１１］ 陆再英钟南山．内科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００８：８０９． ［２】邱海波，黄英姿．ＩＣＵ监测与治疗技术［ＭＩ上海上海科学技术出版 社，２００９：１０． ［３］孙华明，林焕琪．颈内静脉穿刺的有关解剖［Ｊ］＿中国临床解剖学杂 志，１９９０，８（１）：１２８． ［４］王丽萍，梁玉英．新法颈内静脉穿刺在急诊中的应用研究［Ｊ］．实用 护理杂志，２００２，１８（１０）：４３． ［５】甘辞海，胡旭东，杨晓莹．最高位颈内静脉的临床应用［Ｊ］．泸州医学 院学报，１９９７，２０（２）：９９． ［６］姜安琴，石琴．基础护理学［Ｍ］．北京１人民卫生出版社，２００２：３１７． ［７］Ｍｅｓｓａｈｅｌ ＦＭ，Ｍａｚｒｏａ ＡＡ．Ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｊｕｇｕｌａｒ ｖｅｉｎ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９２，４７（１０）：８４２—４４８． ［８８］ 匡显发，彭洪．高位后路颈内静脉穿刺置管术的临床应用体会［Ｊ］． 中国社区医师，２０１０，１２（１９）：３４． ［９］ 陈大燕，陈舂彬，龚胜连，等．颈内静脉穿刺改良中路法的临床研究 ［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００１，１７（１）：４４．４５．
