医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评
报告
医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下： 一、自评得分结果：
1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。 3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。 二、目前主要存在问题： 1、手术室：
⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。 ⑵、手术部的建筑、布局不合理。 ⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。 ⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。 ⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
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⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供给室：
⑴、无下收下送制度；
消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。 ⑶、科室人员装备缺乏。
⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。 ⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。 ⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。 ⑼、检查包装区与去污间无传递窗。 ⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。 ⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。 ⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
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3、医院办公室
⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用 。 ⑵、质量控制科无的办公室。 ⑶、院务公开不全面。 ⑷、人力资装备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。 ⑺、患者投诉机制不健全、完善。〔应有机构、接待人员、 、信箱及处理结果〕
4、医务科
⑴、医疗救助制度没有落实。
⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。 ⑶、安康教育宣传工作无健教处方。
⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。
⑸、上级医院会诊登记记录不全。
⑹、无重点学科建立开展规划及施行方法，无市级认定的重点专科。
⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。
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⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。
⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员装备不符合要求。
⑽、无专职病案质量监控人员。 ⑾、医院无病案管理信息系统。 5、质控科：
⑴、质控科无专职人员，职责不明确。
⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。 ⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监视、检查、评价落实不到位。
⑷、无医疗平安管理的专职人员。 6、护理部：
⑴、对护士长任免无相关程序文件〔需人力资部门下发〕。
⑵、护理人员装备缺乏，大专以上学历比例不够。 ⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。
7、感染办：
⑴、全员性监测、目的性监测、现患率调查不符合要求。 ⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。
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⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求 8、财务科：
⑴、医院无内部审计机构。
⑵、国有资产管理工作没有定期进展审计，无会计事务所的评估报告。
9、总务科：
⑴、采购工作记录、成效分析^p 不全。
⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计标准》要求。 ⑶、无双路供电系统。 10、急诊科：
⑴、急诊科建筑布局不合理。
⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。 11、药剂科：
⑴、临床药师的培养使用，毕业后的标准化培训和继续教育方案落实不到位。
⑵、药物不良反响监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。
12、检验科：
⑴、院内感染控制方面工作不到位。
⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，根本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。
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13、功能科：
⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。 ⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。 三、整改措施：
1、手术室、供给室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资装备缺乏。在下一步的工作中，将对手术室、供给室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进展指导，严格按照《**省医疗机构临床根底质量考评标准》关于手术室、供给室建筑布局的要求进展改造，确保手术操作间、消毒物品的质量平安；
等级办将向院领导建议，给供给室、手术室增加1—2名护士，到达二级医院要求的人员编制标准。
2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员缺乏，在检查督导、人员培训、信息反响等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室装备2—3名的高年资医师，以此改善医院的效劳设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，进步医院的诊疗效劳程度。
3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量平安管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期
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进展质量平安工作检查，及时反响信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量平安管理工作上台阶。
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