公司员工伤害事故调查与处理情况汇报表

编号： 姓 名 工作部门 性别 工种 年 龄 进厂时间 文化程度 事故时间 事故发生地点 受伤部位 受过何种安全教育、特种作业持证情况 事故性质： □未遂事故 □轻度伤害 □重度伤害 □死亡事故 事故经过描述： 当事人或目击者签字： 日期 事故原因分析： 事故责任认定及惩处意见： 事故主要责任人签字： 事故防范措施： 事故次要责任人签字： 完成整改责任人签字 完成整改时间 分厂主管领导意见： 签字： 日期 安技部门意见： 签字： 日期 整改情况验证人签字： 说 明 验证时间： 注：1、发生事故后应立即召开事故分析会，并填写此表； 2、此表一式2份，单位及安技部门各存一份 制表： 制表时间：