维普资讯 http://www.cqvip.com ・６４８・ 四川医学２００２年６月第２３卷（第６期 Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００２・Ｖｏｌ ２３・Ｎｏ．６ 糖皮质激素诱发的骨质疏松症 朱静，周 彬，刘 建 （四川省人民医院，四川成都６１００７２） 【关键词】糖皮质激素 骨质疏松症 【中图分类号】Ｒ６８１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００４－０５０１（２００２）０６－０６４８－０２ 长期或大剂量使用糖皮质激素后发生的骨质疏松 称为糖皮质激素性骨质疏松症，它是最常见的药物性 骨质疏松，其发病率仅次于绝经后及老年性骨质疏松 而居第三位，大约９Ｏ 长期使用糖皮质激素者可引起 明显的骨量丢失，导致骨折的发生增加ｎ］。 １糖皮质激素诱发的骨质疏松症的发病机制 １．１ 糖皮质激素对骨代谢的影响：成骨细胞是糖皮质 激素作用于骨的主要位点。糖皮质激素引起成骨细胞 功能减退是骨形成障碍的主要原因。糖皮质激素治疗 者循环中骨钙素含量降低是成骨细胞功能受损的标 志。Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ等Ｌ２］研究发现糖皮质激素抑制成骨细胞 的增殖与分化，导致成熟的、具有分泌基质功能的成骨 细胞及支撑破骨细胞产生的成骨细胞数目减少。同时 体内实验证实糖皮质激素可促使成骨细胞及骨细胞的 凋亡，使骨细胞数目减少。从而抑制其功能导致骨形成 减少，骨形成指标降低。 １．２钙调节激素的作用：超生理剂量（＞７．５ｍｇ／ｄ）糖 皮质激素会降低消化道吸收钙的能力，使血钙水平下 降，并增加尿钙的排泄［３］。确切机制不明。尿钙排泄增 加被认为是糖皮质激素直接影响肾小管重吸收钙的结 果。肠道吸收钙的下降及肾脏排泄钙增加可引起继发 性甲状旁腺激素（ＰＴＨ）功能亢进而增强骨吸收。糖皮 质激素可通过增加成骨细胞ＰＴＨ受体的表达来增强 其对ＰＴＨ的反应 Ｊ。 １．３性激素的作用：糖皮质激素可直接或间接影响某 些性激素的产生和分泌，降低性腺轴的活性，干扰骨的 正常代谢。接受糖皮质激素治疗者垂体促黄体生成激 素分泌减少，继而分别导致卵巢或睾丸的雌激素或睾 酮生成不足。这些合成代谢激素的缺乏促进了糖皮质 激素性骨质疏松的发生。 １．４接受激素病人原有疾病的因素：如系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎等病本身就属一种免疫异常的炎 症疾病，所产生的炎症介质如前列腺素和细胞因子都 会促进骨质吸收、骨细胞减少。这些慢性疾病往往因病 人长期卧床、关节肢体活动减少、绝经、停经、不宜日晒 等因素的存在而加重骨质的疏松。长时间的糖皮质激 素可引起肌肉的萎缩和进行性的肌力下降。所有这些 改变影响骨的形成和引起骨折的发生率增加㈨。 ２糖皮质激素诱发的骨质疏松症的临床表现 ２．１ 骨量丢失：接受长疗程、超生理剂量激素治疗的 患者在出现典型柯兴综合症临床表现的同时即伴随骨 量的丢失Ｌ４］。骨密度下降与骨折危险性增加密切相关， 在１年内成倍增加［１］。但在出现股骨头坏死和骨折之 前，患者往往无临床症状，只是在骨密度（ＢＭＤ）测定 时方能发现。ＢＭＤ下降超过２．５个标准差时出现骨折 的风险就明显增加。 糖皮质激素治疗初期是骨质迅速丢失的阶段，随 后出现缓慢而持久的ＢＭＤ下降，治疗后６～１２个月内 骨质丢失最严重。骨丢失小梁骨大于皮质骨，在治疗头 数月内小梁骨丢失可达３０％。骨丢失程度与使用糖皮 质激素的疗程、剂量有关外，尚与其累积量有关。治疗 ５～１Ｏ年以后，约１／３患者可出现椎体和肋骨骨折，髋 骨骨折的发生率亦增加２倍。特别是绝经期妇女，往往 带有其他骨质疏松易患因素，更易引起此病 ］。 ２．２生化检查：血钙、血磷水平正常，２４ｈ尿钙水平增 高。发生骨折时血碱性磷酸酶可有轻度增高。血骨钙 素（代表成骨细胞活性）降低，ＰＴＨ可正常或增高。 ２．３病理检查：骨基质形成率降低，骨小梁容量减少； 骨吸收腔增多；成骨细胞的数量下降。 ３糖皮质激素诱发的骨质疏松症的预防和治疗 ３．１预防：迄今，药物治疗可使变细的的骨小梁增粗， 穿孔得以修补，但尚不能使已断裂的骨小梁再连结，也 就是不能使已破坏的骨组织微结构完全修复，因此，预 防比治疗更为现实和重要［６］。①正确使用激素要选择 最小的有效剂量来治疗，并选择短作用的激素，如强的 松、强的松龙、氢化可的松（注射）。如类风湿关节炎虽 有报道小剂量激素与慢作用药联用可减轻骨侵蚀，但 多数对之持慎重态度，认为即便是小剂量糖皮质激素 也足以促使骨质疏松的形成［６］。故主张其在慢作用药 起效前的过渡性措施即小剂量、短期使用。选用短、中 效糖皮质激素隔日疗法，对预防骨质疏松或减轻其程 维普资讯 http://www.cqvip.com ￣ＪＩ ＪＩ医学２００２年６月第２３卷（第６期）Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００２，Ｖｏｌ ２３，Ｎｏ．６ ・６４９・ 度可能有效。但多数学者认为隔日疗法虽然维持了下 丘脑一垂体一肾上腺轴正常的功能而减轻全身其他副 作用，但仍不能阻止骨质丢失。局部使用糖皮质激素对 肾上腺功能的抑制较轻，但大剂量使用仍会导致骨质 疏松。②注意适应症，不可滥用激素，不可把它列为常 规退热药。因为激素引起骨质疏松最早在用药一周时 就可出现，骨量丢失可见于每个大剂量应用者，尤其是 和数量，确切的抗骨吸收。同时有周围及中枢性镇痛作 用。降钙素适于所有类型的痛性骨质疏松。对已有骨 折的糖皮质激素性骨质疏松更有效。皮下注射或鼻喷 雾吸入均能有效的阻止糖皮质激素引起的骨丢失，减 少骨折的发生率。当与钙剂和维生素Ｄ或２５羟维生素 Ｄ合用时效果更好。 ３．２．４二磷酸盐：二磷酸盐属焦磷酸盐类化合物，能 够与骨再生中羟磷灰石的活性端结合，因此它们可通 过抑制破骨细胞来减少骨质吸收。常用的有ｅｔｉｄｒｏｎａｔｅ （羟乙基二磷酸盐）Ａｌｅｎｄｒｏｎａｔｅ（阿伦磷酸盐）。据临床 在应用６个月内［６２。③积极控制原发病，定期检测 ＢＭＤ，以明确骨质疏松的存在和严重性，以预防骨折 的可能。④改变生活方式，包括进食含钙丰富的食物、 戒烟、饮酒及预防跌倒、鼓励多运动等。⑤长期使 用激素应使用建骨治疗Ｌ６］ ３．２治疗 ３．２．１ 维生素Ｄ和钙剂：钙是骨骼的主要成分，能降 低骨质疏松患者骨量过度的丢失，从而降低骨折的危 险。接受糖皮质激素治疗者肠道吸收钙减少，尿钙丢失 增加，因而通过补钙纠正负钙平衡可减轻骨质丢失的 程度。有学者认为，在服用糖皮质激素的同时单独补充 钙剂就可有效地降低骨矿的丢失。推荐补钙剂量是每 日１０００￣１５００ｍｇ。 维生素Ｄ在预防和治疗糖皮质激素引起的骨质疏 松均有益处，Ｈａｈｎ和同事报道应用强的松治疗的风 湿病患者加服维生素Ｄ或２５羟维生素Ｄ，以及钙剂能 明显增加桡骨密度。应用维生素Ｄ治疗糖皮质激素性 骨质疏松症的推荐剂量为：维生素Ｄ８ＯＯＵ／ｄ或５０００Ｕ 每周３次，或骨化三醇０．５ｍｇ／ｄ。用药过程中需监测血 清或尿液钙的浓度，以避免高钙血症和高钙尿症【３］。 ３．２．２激素替代治疗（ＨＲＴ）：可抑制骨吸收，降低骨 的再塑造率。长期使用激素的绝经期、绝经后妇女可使 用雌激素替代治疗，预防骨量的丢失和降低骨折发生 率５Ｏ ，同时加用钙剂比单一药物治疗效果更佳［６］。对 某些风湿病患者￣／１１ＳＬＥ雌激素水平的增加可致病情 的加重故一般不主张使用ＨＲＴ。用糖皮质激素的男性 患者血清睾酮水平下降，已有骨质疏松的患者经每月 注射睾丸酮１次共１２月后，腰椎ＢＭＤ明显增高。 ３．２．３降钙素：直接作用于破骨细胞、降低它的活力 困圈团圃研究，此类药能改善糖皮质激素性骨质疏松，防止腰椎 和股骨骨丢失。 ３．２．５ 氟化物：氟化物可刺激骨形成，减少骨吸收，有 报道应用氟化物肠衣片治疗１０１例骨质疏松病人，腰 椎ＢＭＤ平均每年增加４．７５ ，而８名激素诱发的压缩 性骨折患者，其腰椎ＢＭＤ平均每年增加６．９９ ［ｓ］。 总之，长期或大剂量使用糖皮质激素可诱发或加 重骨质疏松症，预防工作应与其同步进行，定期监测骨 密度，对患者进行相关知识教育，改善不良生活方式， 补充钙剂和维生素Ｄ，绝经期妇女在糖皮质激素治疗 期间即使骨密度正常，也应开始ＨＲＴ，假如存在ＨＲＴ 禁忌症，可改用二磷酸盐类药物或降钙素。上述措施可 降低糖皮质激素性骨质疏松症的发生和发展。 参 考 文 献 １ Ｅａｓｔｅｌｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａ ＵＫ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｇｒｏｒｐ ｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｇｌｕｃｏｃｏｒ— ｔｉｃｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ；Ａｎ Ｕｐｄａｔｅ．Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ．１９９８，２４４ ｌ ２７１ ２ Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ ＲＳ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ｏｓｔｅｏｂｌａｓｔｏｇｅｎｅｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ ｏｆ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｏｆ ｏｓｔｅｏｂｌａｓｔｓ ａｎｄ ｏｓｔｅｏｃｙｔｅｓ ｂｙ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ，１９９８，１０２｛２７４ ３ Ｚｉｅｇｌｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｃｏｃｃｒｔｉｃｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｓｔｅｒｏｐｏｒｏｓｉｓ：Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｓｔｅｒｏｉｄｓ．１９９８，６３：３４４ ４ Ｃａｎａｌｉｓ Ｂ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ ８３：Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ ａｃｔｉｏｎ ｉｎ ｂｏｎｅ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｔｏ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｓｔｅｒｐｏｒｏｓｉｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎ— ｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，１９９６，８１：３４４１ ５徐春生．糖皮质激素诱发的骨质疏松症．医学综述．１９９９，１１：５２３ ６张乃峥主编．临床风湿病学．上海ｔ上海科学技术出版社，１９９９，３９３ 圃圆固圈
