值 日 表
在职员工身体健康状况调查表
(内部资料)
说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。
个人基本情况调查
1．性别：⑴男 □ ⑵女 □
2．属别：⑴教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□
3．年龄： （1）21-30岁 □ （2）31-40岁 □ （3）41-50岁 □ （4）51-60岁 □
（二）职工既往慢性病
患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □
页脚内容 值 日 表 ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □
6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □
B您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）________□
C您有对什么药物过敏吗？
⑴ 有 □ ⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
页脚内容 值 日 表 ⑴ 有 □ ⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？ ⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □
9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 □ ⑵否 □
C您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □
D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电视、电台 □ ⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟 A您吸烟吗？⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟，习惯成
页脚内容 值 日 表 自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D未来几年您的吸烟情况会怎样？ ⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□
11．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □ E 您喜欢饮酒类型？ ⑴白酒 ⑵ 红酒 □ ⑶ 啤酒 □
12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □ B睡眠状况：⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □ C熬夜的原因？【多选】 ⑴工作性质，经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □ D您是否服用过安眠类药物？ ⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □ ⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □ ⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 □ ⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有： ⑴少于6小时 □ ⑵6-8小时 □ ⑶8-10小时 □ ⑷超过10小时 □
13．关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃 □ ⑵1-2天 □ ⑶3-4天 □ ⑷5-6天 □ ⑸每天都吃 □
B您每日的食盐习惯？ ⑴喜清淡 □ ⑵口味适中 □ ⑶口味偏重 □ ⑷口味很重 □
页脚内容 值 日 表 C您日常使用油脂的习惯？？ ⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中 □ ⑶喜油量偏大的食物 □ ⑷食油量较大 □
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） ⑴油炸 □ ⑵红烧 □ ⑶腌制 □ ⑷甜食 □ ⑸动物内脏 □ ⑹ 都基本不吃 □
(四)体育锻炼
1.您的身高是（cm）：
2.您的体重是（kg）：
3.您认为体育锻炼重要吗？（ ）
A.重要 B.无所谓 C.没有用
4.你是否参加体育锻炼吗? （若选择否，直接跳到第15题）( )
A.经常 B.偶尔 C.基本不
5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )
A.增强体质B.减压时做的放松活动 C.爱好 D.减肥 E.被别人逼的 F.其他_______
6. 是否给自己制定了锻炼计划?( )
页脚内容 值 日 表 A.有 2.有,但很少遵守 C.没有
7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )
A:0~1小时 B:1~2小时 C: 2小时以上
8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )
A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定
9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )
A.篮球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳 E.登山 F.跑步I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.其他________
10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )
A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外球场 E.不固定
11.运动时你通常? ( )
A.独自一个人 B.与朋友一起 C.喜欢人多，但不一定是朋友
12.体育锻炼的效果怎么样? ( )
A.效果很好 B.效果一般 C.没什么效果
页脚内容 G.跳舞太极拳 H. 值 日 表 13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不用答
( )
A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.身体某处缺陷 E.工作太忙 F.没有适合运动的场所 G.其他__________
14．您对自己的身体健康状况满意吗？（ ）
A.满意 B.一般 C.不满意
15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？
A. 满意 B.缺乏锻炼 C. 很不满意
16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？
A.一定会影响 B.有影响，但是不大 C.没关系，不影响
17.您上下班采用的交通工具是？
A.公共交通 B.自驾车 C.步行 D. 自行车 C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车
18.您上下班步行多少米？
19.您上下班路途时间？
页脚内容 值 日 表 20.您对开展体育锻炼有什么建议？
页脚内容
