工程名称： 当班 作业 部位 作业班组：
防护设施及环境 作业 符合规范：V 不符人数 合规范：X 作防 安业护作全环设业帽境施面 上一班作业中发现的隐患 个人防护 （数量） 当班作业内容 安全带 整改 要求 当班 安全 活动 内容 班长（签名）: 参加人员 （签名） 记录人（签名）：
专职安全员复核（签名）： 年 月 日
注：参加人员由本人签名，专职安全员每周复核一次，本记录单独组卷，每本填写后交资料员存档。
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