・２４。 风湿病与关节炎２０１５年７月第４卷第７期 Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｊｕｌｙ ２０１５ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．７ ・临床报道・ 全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发 骨关节炎的疗效观察 张蕾蕾 ，贾宇东 ，王会超２刘又文 【摘要】目的：观察人工全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的临床疗效。方法： 应用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨关节炎患者２８例（３３髋），采用Ｈａｒｒｉｓ评分和ｘ线检查 评价疗效。结果：全部患者均获得随访，随访时间１２～２２个月，平均ｌ５个月。Ｈａｒｒｉｓ评分由术前平均 （４９．３±５．７）分提升至术后平均（８７．４±５．６）分，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；根据Ｈａｒｒｉｓ评分，结 果优２４髋，良５髋，可３髋，差１髋，优良率为８７．８９％。双侧下肢长度差由术前的１．０—５．０ ｃｍ恢复至 术后的０～１．７ ｃｍ。随访期内无坐骨神经损伤、下肢深静脉血栓及脱位等并发症发生，ｘ线示假体位置良好， 未见无菌性松动和假体下沉等征象。结论：全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效确切， 能够有效解除患者疼痛、改善功能、提高患者生活质量。 【关键词】 骨关节炎；髋关节发育不良；全髋关节置换 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．２０９５—４１７４．２０１５．０７．００６ 进行性髋关节发育不良（ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｄｙｓ— ｐｌａｓｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ，ＤＤＨ）是由于髋臼先天发育不完全 而导致的股骨头半脱位，从而继发骨关节炎（ＯＳ— ｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）…。有文献报道，ＤＤＨ在我国的 ２８例３３髋。男７例９髋，女２ｌ例２４髋；年龄 ３７～６２岁，平均（４８．４±２．６）岁；单侧２３例２３髋， 双侧５例１０髋。按Ｃｒｏｗｅ分型：Ｉ型８例，Ⅱ型 １４例，Ⅲ型４例，Ⅳ型２例。主要临床症状为髋 关节疼痛、跛行及不同程度的功能障碍；所有患者 均存在双下肢不等长畸形，平均缩短２．５ ＣｌＴＩ。患者 术前Ｈａｒｒｉｓ评分为２５～６０分，平均（４９３±５．７）分。 １．２诊断标准 ①髋臼增生硬化，髋臼白线增 厚；②髋臼或股骨头囊性变；③股骨头边缘增生变 形，承重部分关节问隙变窄和髋臼旁软组织钙化及 关节内出现游离体。具备上述改变２项及以上者为 继发性０Ａ。 ２方法 发病率约为３．９％，女性患者多于男性，约为６：１， 多为单侧发病，左侧多于右侧 Ｊ。多数患者在发 病初期症状不明显，随着症状加重于３５岁左右开 始严重影响活动，约５０％的患者在５０岁即发展为 晚期髋ＯＡ，严重影响患者生活质量 Ｊ。人工全 髋关节置换术（ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）不仅能 够在真臼处重建髋臼中心，恢复髋关节正常结构， 而且可以恢复下肢长度和外展力臂，提高患者生 存质量，近些年被视为ＤＤＨ继发ＯＡ的首选治疗 方案 Ｊ。笔者观察应用ＴＨＡ治疗ＤＤＨ继发ＯＡ 患者２８例３３髋，现总结报告如下。 １ 临床资料 ２．１ 术前准备所有患者术前均行ｘ线检查（低 位骨盆正位和双髋关节蛙式位）、患侧ＣＴ扫描和 三维重建，了解真臼的具体情况，以及股骨近端发 选取２０１３年４月至２０１４年６月 １．１ 一般资料育异常程度和髓腔宽度等，为术前设计、评估和假 体型号选择提供有效的参考依据。 ２＿２手术方法所有患者均采用前外侧手术入路， 在河南省洛阳正骨医院就诊的ＤＤＨ继发ＯＡ患者 作者单位：１．河南中医学院，河南郑州４５００４６；２．河南省洛阳 正骨医院，河南省骨科医院 河南洛阳４７１００２ 选用非骨水泥型髋关节假体，常规显露，切除增厚 挛缩的关节囊、纤维瘢痕组织、骨赘等，从小转子 通信作者：刘又文Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｙｏｕｗｅｎ５４３＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ 风湿病与关节炎２０１５年７月第４卷第７期 Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｊｕｌｙ ２０１５ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．７ 上方１．２ １．６ ｃｍ处行股骨颈部截骨，取出股骨头， 彻底清除真臼内纤维组织，以“马蹄窝”为标志， 斜角度继续磨锉髋臼，型号从小到大依次递增，锉 磨过程中注意观察髋臼锉与髋臼的包容程度，防止 磨穿髋臼底结构；若髋臼缺损过大，特别是外上方 缺损超过假体面积的１／４时，应取自体股骨头的骨 质修正后进行植骨，采用螺钉固定后重新打磨 ， 重建真臼后，安放大小适合的髋臼假体及内衬， ‘２５・ 体松动、下肢深静脉血栓等并发症形成，患者髋 关节疼痛症状基本消失，关节活动度满意，生活 双侧下肢长度差由术前的１．０～５．０ ｃｍ恢复至术后 的０～１．７ ｃｍ。Ｈａｒｒｉｓ评分由术前（４９．３－ｔ－５．７）分 提升为术后（８７．４±５．６）分，差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）；根据Ｈａｒｒｉｓ评分，结果优２４髋，良 ５髋，可３髋，差１髋，优良率为８７．８９％。随访 期影像学检查提示假体位置良好，无断裂，未见无 垂直方向用髋臼锉锉磨髋臼，找到髋臼底部后，倾 质量明显提高，术前患肢短缩畸形明显纠正，术后 ＩＩＩ／ＩＶ型患者的髋臼假体置放在理想的空间位置时， 往往很难达到完全的骨包容，应将截下的股骨头稍 加修整后，于髋臼外上方行结构性植骨，植骨时应 注意骨小梁方向一致，以防止后期发生骨溶解，植 骨量以骨性包容达７０％以上为准。股骨侧扩髓处 理时要依次进行，处理要小心，敲打力量要适中， 避免股骨近端劈裂，术前患肢缩短严重者，可进行 髂腰肌的松解，股骨假体置于前倾１Ｏ。～１５。， 假体安装适当，进行复位，检查髋关节各个方向 活动度，满意后，脉冲冲洗并逐层缝合切口，放 置高负压引流，常规经引流管逆行注射氨甲环酸 １００ ｍＬ，以减少术后出血量。 ２．３术后处理术后常规应用抗生素３～５ ｄ预 防感染，给予低分子肝素皮下注射（４１００ Ｕ，每日 １次）和自拟益气活血汤（水煎服，每日２次）预 防下肢深静脉血栓形成，术后第２天常规拔出引流， 指导患者进行功能锻炼，术后３～４ ｄ指导床边坐 起进行功能锻炼，术后５～６ ｄ扶拐下地不负重行 走，术后６ ８周后逐步完全负重。 ２．４疗效评定标准所有患者均参照Ｈａｒｒｉｓ评分 评价髋关节功能，满分为１００分，包括疼痛（４４分）、 功能（４７分）、下肢畸形（４分）、活动范围（５分）。 优，９０～１００分；良，８０～８９分；可，７０～７９分； 差，＜７０分。定期复查，以术后１周、１个月、３个月、 ６个月、１年影像学检查来评价疗效。 ２．５统计学方法采用ＳＰＳＳ １９．０软件进行统计 分析。计量资料以 ± 表示，组间比较采用配对 ｔ检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ３结果 术后切口均Ｉ期愈合，所有患者均获随访， 随访时间１２～２２个月，平均１５个月。随访期间 无坐骨神经损伤、假体周围骨折、感染、脱位、假 菌性松动和假体下沉等征象，无骨溶解，植骨块融 合好，无植骨块吸收情况。 ４讨论 目前治疗青少年ＤＤＨ的手术方法主要有骨盆 截骨（Ｓａｌｔｅｒ、Ｃｈｉａｒｉ等截骨术）、转子间截骨（内 翻、外翻和旋转截骨术）、髋臼缘扩充（各种造盖手 术） 等，其目的为通过手术增加髋臼对股骨头 的有效覆盖，减少应力集中，从而延缓甚至避免 ＯＡ的发生，较长时间保持髋关节的正常功能 。 但成人ＤＤＨ常继发严重ＯＡ，需选择行ＴＨＡ来治 疗。成功的ＴＨＡ不仅可以重建髋关节的解剖结构， 改善临床疼痛症状，而且可以纠正双下肢不等长畸 形，改善外展肌功能，纠正步态，而且在非生理状 态下可有效避免假体的严重磨损，延长假体寿命， 降低术后脱位和假体松动等并发症的发生机率。髋 关节结构的重建、髋臼和股骨假体的选择及安放， 以及肢体长度的矫正是ＴＨＡ治疗成人ＤＤＨ难点 所在 ，髋臼重建与暴露是手术关键环节¨ 。 目前主流观点认为髋臼假体应尽可能置于真臼内并 应确保假体获得满意的包容，同时尽可能恢复下肢 的长度Ｈ 。Ｃｒｏｗｅ Ｉ、Ⅱ型患者的股骨头相对髋 臼的脱位程度较低，因此术中重建髋臼不甚复杂， 而ＣｒｏｗｅⅢ、ＩＶ型患者股骨头相对髋臼的脱位程 度较高，甚至完全脱位，通常很难获得满意的骨包 容度，目前采取的处理方法可选用较小号髋臼杯、 应用骨水泥型髋臼杯、自体股骨头结构性植骨、髋 臼内陷成形术、上移髋臼旋转中心等技术方法，临 床报道疗效满意¨ｌ ，由于ＤＤＨ患者髋臼侧骨 质有缺损，锉磨髋臼时最后一号髋臼锉应反向锉磨， 以避免去除太多的骨质¨ ，造成髋臼骨质过度磨 削甚至磨穿。本组观察病例中有２例（２髋）患者 在真臼上方选择骨质条件稍好的位置造臼，随访 ・２６。 风湿病与关节炎２０１５年７月第４卷第７期 Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｊｕｌｙ ２０１５ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．７ ［４］Ｒｅｊｈｏｌｅｃ Ｍ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｐｅｌｖｉｃ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｈｉ— ｐａｒｔｉｔｅ ａｃｅｔａｂｕｌｕｍ ｉｎ ｌａｔｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｏｆ Ｈａｒｒｉｓ评分８３．５分，双下肢不等长控制在２ ｃｍ内， 步态无明显跛行，疗效满意；７例（９髋）采用自体 股骨头结构性植骨，术后复查提示髋臼假体位置良 好，无移位发生，植骨块融合好，随访期内效果良好。 由于成人ＤＤＨ患者存在髋臼变浅、变小、股 骨前倾角加大、股骨髓腔发育不良、扭转、变窄等 ｈｉｐ：ａ ｔｅｎ—ｙｅａｒ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ ２０１ １，９３（２）：２５７—２６１． ［５］Ｔｏｋｕｎａｇａ Ｋ，Ａｓｌａｍ Ｎ，Ｚｄｅｒｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｉｏｒ— Ｓａｌｔｅｒ ｏｒ Ｃｈｉａｒｉ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ｏｎ ＴＨＡ ｗｉｔｈ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ 畸形，因此在股骨假体选择方面应在术前做好相应 工作（ＣＴ平扫及三维重建），根据患者的股骨髓 ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｈｉｐ ｄｙｓｐｌａｓｉａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ．２０１ １，４６９（１）：２３７—２４３． ［６］ Ｂｏｙｌｅ ＭＪ，Ｆｒａｍｐｔｏｎ ＣＭ，Ｃｒａｗｆｏｒｄ ＨＡ．Ｅａｒｌｙ ｒｅｓｕｌｔｓ 腔形态及假体特征而定，可采取低位股骨颈截骨以 利于调整前倾角至正常范围，并根据术前了解的股 骨近段变异情况选择合适的股骨柄假体 一 。对 Ｃｒｏｗｅ １Ｖ型患者，术中延长肢体较长（＞４ ｃｍ）时， 应注意预防下肢神经血管牵拉损伤，可行股骨转子 下横行短缩截骨，利用股骨柄假体做髓内固定，可 同时纠正股骨过大的前倾角¨ 。 对于ＤＤＨ继发ＯＡ的成年患者，ＴＨＡ可为患 者解除临床疼痛症状，有效矫正关节畸形，改善关 节活动度，提高患者生存质量。随访期间患者无坐 骨神经损伤、假体周围骨折、感染、脱位、假体松 动、下肢深静脉血栓等并发症形成，影像学检查提 示假体位置良好，无断裂、松动、下沉等征象，无 骨溶解，植骨块融合好，无植骨块吸收情况。患者 髋关节疼痛症状基本消失，关节活动度满意，生活 质量明显提高。对Ｃｒｏｗｅ １１Ｉ、ＩＶ型患者，目前手 术处理方法还存在较多争论和难点，但术前应做好 准备，常规进行ＣＴ平扫及三维重建，短缩严重的 要进行双下肢全长ｘ片，在ｘ线片上做好术前测 量，有条件的可以进行数字化“３Ｄ”打印患侧模型， 根据模型制定个体化方案，选择合适假体，做好术 前设计，根据患者骨质情况及脱位情况进行手术操 作是今后研究的方向。 ５参考文献 ［１］ 白志刚，牛东生，禹全恩，等．全髋关节置换术治疗重 度成人髋臼发育不良并骨Ｊ生关节炎的疗效分析［Ｊ］． 中国骨与关节损伤杂志，２０１ １，２６（４）：３３７—３３８． ［２］曹林虎，谭伦，吴超，等．髋臼中心化的全髋关节置 换术治疗髋关节发育不良型骨关节炎［Ｊ］．临床骨 科杂志，２０１３，１６（６）：６３９—６４２． ［３］赫明堂，杨泽晋，张卫红．全髋关节置换术治疗成人 髋关节发育不良伴骨性关节炎的疗效分析［Ｊ］．疑 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