第十六节 脑卒中外科处理
一、大面积脑梗死的外科处理
当发生脑梗死后不久，膜运载蛋白功能丧失，钠和水进入坏死或缺血的细胞，引起细胞毒性水肿；随后脑水肿破坏血脑屏障，进而引起血管源性水肿。
在临床上严重脑水肿仅见于大面积脑梗死，其有以下三个特点：迅速和爆发性病程（24-36h内），逐渐进展（超过几天），或起初恶化的病程，随后进入平台期或缓解（大约1周）。减轻大脑或小脑半球脑水肿的内科方法并不能改善患者的预后，而去骨瓣减压手术能够缓解大脑半球水肿对丘脑、脑干以及投射到皮层神经纤维的压迫，有助于患者意识水平的恢复。 1)恶性大脑中动脉梗死：
① 对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(I，B)。为达到较好的预后，应在大面积脑梗塞发病后24-48h且脑疝发生前行去骨瓣减压手术（I，B）。
② 对于年龄>60岁患者，去骨瓣减压术在降低死亡率同时常伴有严重的神经功能障碍，因此，是否行去骨瓣减压术还应尊重患者本人及家属的意愿（IIa，B）。 ③ 临床医生应该告知家属对于占位性大脑半球梗死的患者，即使经过减压颅骨切除术，一半的幸存者仍然严重残疾，三分之一需完全照料（IIb，C）。去骨瓣减压手术能够大大降低幕上脑梗塞合并脑水肿患者的死亡率，但是几乎所有幸存者都遗留永久性残疾。但是最好在脑干受压的临床体征出现之前进行手术。
④ 推荐手术骨瓣至少大于12cm,而更大的骨瓣14-16cm可能提示更好的预后（IIa，B），手术需要敞开硬膜以充分减压，只有在特殊情况下才考虑切除梗死脑组织或切除颞肌。 2)大面积小脑梗死：
① 大面积小脑梗死经过积极内科治疗后神经功能恶化者应该进行后颅窝减压切除术（ I，B）。
② 临床医生应该告诉家属小脑梗死经过后颅窝减压切除术后预后较好（IIb， C）。
③ 尽管后颅窝减压术的最佳适应症还不清楚，但是可以把脑水肿所致意识水平下降作为选择标准。（IIa，A） 二、脑出血的外科手术治疗 1）脑实质出血
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ，B）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：
① 出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（I，B）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ，C）。
② 幕上血肿清除术可作为病情恶化者的救命措施（Ⅱb，C,新推荐）
③ 发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ，B）。
④ 去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术可能会降低昏迷、大量血肿伴明显中线移位、药物治疗无效的高颅压患者的病死率（Ⅱb，C,新推荐）
⑤ 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ，D）。 2） 脑室出血
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究（Ⅱb，B），内镜治疗脑室出血的有效性和安全性有待进一步研究（Ⅱb，B）。 3）脑积水
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II，B）。 4）颅内压监测和治疗
脑室出血后脑积水或血肿/周围水肿的占位效应是脑出血后颅内压升高的常见病
因。推荐对合并脑积水（尤其是意识水平下降者）进行脑室引流（IIa，B），对GCS评分≤8分，或有小脑幕疝的临床证据，或严重脑室内出血/脑积水者还应考虑颅内压监测，并推荐将脑灌注压维持在50-70mmHg(IIb，C，新推荐）。 5）脑干出血
严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，其病理损伤首先是血肿对脑干组织的挤压，造成脑干组织扭曲或者移位等原发性损伤，同时血肿压迫周围脑干组织，导致水肿和缺血，进一步造成严重的继发性损伤。因此尽早解除血肿压迫是脑干出血治疗的关键。随着显微神经外科技术的发展，脑干出血的手术治疗已不再是禁忌，因遵循以下原则：
1）手术时机应选在出血6h以内，尽可能不超过出血后12h；
2）出血量大于5ml，脑干出血超过脑干平面1/3以上，占位效应明显，神经功能障碍明显；
3）意识障碍在浅昏迷至中昏迷； 4）脑室系统出现受阻现象；
5）保守治疗效果不佳，病情进行性加重。
参考文献
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