山东医药２０１１年第５１卷第４２期 外翻足第１跖序列的Ｘ线影像学观察 王显军，王智，张建中 （首都医科大学附属北京同仁医院，北京１００７３０） 摘要：目的观察 母外翻足的病理形态，探讨其可能的发病机制。方法足母外翻畸形患者（ 母外翻组）１２１例 （２１１足），足部外观正常、无任何不适的健康志愿者（对照组）２９例（３５足）。两组均摄负重位足部正位ｘ线片，测 量躅 翻角（ＨＡＶ）及第１、２跖骨问角（ＩＭＡ），用二维坐标系对各解剖标记点进行定位。结果 与对照组相比， 母 外翻组的躅 趾向外侧发生明显偏斜，近节趾骨基底中点在ＨＡＶ＜５０。时无变化、ＨＡＶ＞５０。时则发生外移， 母外翻 组的第１跖骨头内移。 母外翻组的第１跖骨基底中点及内侧楔骨远端关节面的内外侧标记点较对照组的相应点 在足纵轴方向远离第２跖骨基底。结论躅 外翻足有其特殊的病理形态，其发病机制为第１跖骨内翻。 关键词：足畸形；蹰外翻；第１跖骨；放射摄影术 中图分类号：Ｒ６８２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１１）４２－００２１－０３ Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒａｙ ｉｎ ｆｏｏｔ ｗｉｔｈ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ＷＡＮＧ Ｘｉａｎｊ．ｎ，ＷＡＮＧ ｚ ，ＺＨＡＮＧ Ｊｉａｎ—ｚｈｏｎｇ （Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｂｅｉｉｆｎｇ Ｔｏｎｇｒｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＣａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｉｆｎｇ １００７３０，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅ ｏｆ ｔｈｅ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｆｏｏｔ，ａｎｄ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｐｏｓ— ｓｉｂｌｅ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２１ １ ｆｅｅｔ ｏｆ １２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｇｒｏｕｐ，３５ ｆｅｅｔ ｏｆ ２９ ｈｅａｌｔｈｙ ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ａｑｕｉｒｅｄ ｔｈｅ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ａｎｇｌｅ（ＨＡＶ），ｉｎｔｅｒ—ｍｅｔａｔａｒｓｌａ ａｎｇｌｅ（ＩＭＡ）ｆｒｏｍ ｔｈｅｓｅ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｅｓ．Ｔｈｅ ｔｗｏ－・ｄｉｍｅｎｔｉｏｎａｌ ｃｏｏｒｄｅｒｎｉｔｅ ｍａｐｐｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｍａｒｋｉｎｇ ｔｈｅ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｐｏｉｎｔｓ ｏｎ ｔｈｅ ｗｅｉｇｈｔ－－ｂｅａｒｉｎｇ ｄｏｒｓｏｐｌａｎｔａｒ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｆｅｅｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｈａｌｌｕｘ ａｎｄ ｓｅｃｏｎｄ ｔｏｅ ｗｅｒｅ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｌａｔｅｒａｌ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ ｉｎ ｈａｌ— ｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｍｉｄｐｏｉｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｂａｓｅ ｏｆ ｆｉｒｓｔ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｐｈｌａｎｇｅａｌ ｗａｓ ｌａｔｅｒａｌ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ＨＡＶ＞５０。．ｎｏ ｓｉｍｉ— ｌａｒ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ＨＡＶ＜５０。．Ｍｅｄｉｌａ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｈｅａｄ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｉｎ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉｌａ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｂａｓｅ ｏｆ ｆｉｒｓｔ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｌ ａｒｔｉｃｕｌａｔｅ ｓｕｒｆａｃｅ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃｕｎｅｉｆｏｒｍ ａｒｅ ｌｏｃａ－ ｔｅｄ ｉｎ ｍｏｒｅ ｄｉｓｔａｌｌｙ ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｓｅｃｏｎｄ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｂａｓｅ ｉｎ ｆｏｏｔ ｓａｇｉｔｔａｌ ａｘｉａ１．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｐｒｉｍｕｓ ｖａｌ３１ｓ ｉｓ ａ ｍａｊｏｒ ｆａｃｔｏｒ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ａ ｐａｒｔｉｃｕｌｒａ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｔｕｒｃｔｕｒｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｆｏｏｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｆｏｏｔ ｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ；ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ；ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｂｏｎｅｓ；ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ 躅外翻多发生在女性，主要特征为蹰趾向外偏 态改变，进而探讨其可能的发病机制。 斜，导致第１跖趾关节外翻畸形，甚至半脱位。第１ １资料与方法 跖骨内翻一直被认为是足母外翻的发病因素。然而， １．１ 临床资料２００４年３月１０日～２００９年４月 也有学者认为第１跖骨内翻是坶趾外翻的结果，并 １５日，首都医科大学附属北京同仁医院收治的罡母外 非其发病因素。先前的一些研究¨ 表明，足母外翻 翻畸形患者（躅外翻组）１２１例（２１１足），男１４例， 形成的病因是复杂和多因素的，包括先天因素如家 女１０７例；年龄２３～７７岁。诊断标准：足母趾外翻， 族遗传因素、第１跖骨头的形态、第１跖骨的长度、 可伴有坶囊炎、疼痛，ｘ线片上腮外翻角（ＨＡＶ）＞ 第１跖楔关节解剖和生物力学异常，后天因素如穿 １５。；排除类风湿、脑瘫、周围神经疾病及其他引起 高跟鞋、尖端过窄的鞋等 Ｊ。然而，到目前为止其 蹲外翻的疾病。足部外观正常、无任何不适的健康 确切的发病机制仍然不清。本研究通过拍摄负重位 志愿者（对照组）２９例（３５足），男５例，女２４例；年 足部正位ｘ线片，利用二维坐标系 ，对足的各解 龄２０—７５岁。 剖标记点进行定位，观察罡母外翻足第１跖序列的形 １．２ ｘ线片测量、二维坐标系的建立及足的各解剖 标记点定位所有研究对象均拍摄负重位足部正位 ・通讯作者 ｘ线片。测量ＨＡＶ及第１、２跖骨间角（ＩＭＡ）。ＨＡＶ ２１ 山东医药２０１１年第５１卷第４２ 为第１跖骨中轴线和足母趾近节趾骨中轴线的夹角， ＩＭＡ为第１、２跖骨中轴线的夹角。坶趾近节趾骨中 轴线为其近、远端关节面上解剖中点的连线，跖骨中 轴线为其近端骨干中点和远端骨干中点的连线。 二维坐标系的建立，以负重位足部正位ｘ线片 上第２跖骨基底的中点为坐标原点，通过原点画第 ２跖骨干的中轴线作为ｘ轴，然后，通过坐标原点与 ｘ轴垂直交叉的线作为Ｙ轴。坐标原点的远侧及 由于足的大小有差异，为了使测量结果标准化， 将各标记点在坐标系的位置以第２跖骨长度（原点 至ＭＨ２的距离，定为１００）的百分比来表示，并通过 连接在个人电脑上的数字化装置（ｍｏｄｅｌ ＫＤ４３００； Ｇｒａｐｈｔｅｃ）获得，该装置精确至０．１ ｅｍ。 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件。对照 组与 外翻组各指标比较用非配对ｔ检验，坶外翻 足组间各个指标比较用Ｏｎｅ．ｗａｙ ＡＮＯＶＡ。Ｐ≤０．０５ 为差异有统计学意义。 ２ 结果 ７２３±６Ｏ；内侧各自为ｘ轴和Ｙ轴的正值。第１趾骨和第２ 趾骨的终端点分别被标记为ＤＰＨ１和ＤＰＨ２，第１趾 骨和第２趾骨近节远端关节面中点分别被标记为 ＰＰＨ１和ＰＰＨ２，第１趾骨近节近端关节面中点被标 ４１３±４２．１罡母外翻组与对照组ＨＡＶ、ＩＭＡ比较罡母外翻 Ｏ组的ＨＡＶ、ＩＭＡ分别为８．３。±２．７。、１２．９。±３．３。， 对照组分别为１０．１。±３．０。、３１．４。±９．５。，两组相 比，Ｐ均＜０．Ｏ１。 记为ＰＰＢ１，第１和第２跖骨中轴线与其各自远端关 节面的交点分别被标记为ＭＨ１和ＭＨ２，而与其各 自近端关节面的交点分别被标记为ＭＢ１和ＭＢ２（原 点），内侧楔骨远端关节面的内外侧分别被标记为 ＣＭ和ＣＬ（图１）。 ２．２躅外翻组与对照组各标记点在二维坐标系上 的定位比较与对照组相比，罡母外翻组的坶趾向外 侧明显偏斜，近节趾骨基底中点并没有发生改变，而 第ｌ跖骨头向内移位。坶外翻组的ＭＢ１、ＣＭ、ＣＬ较 对照组的相应点在ｘ轴上显著增大，即这些标记点 （．√、—－√’ 一 熟Ｍ—Ｈ ２——川＾ＩｕｒＨ ＰＰ Ｈ ２、 较对照组的相应点位于第２跖骨基底的偏远端。详 见表１、２。 将足母外翻组按ＨＡＶ的大小分为＜２０。、２０。～ ２９。、３０。～３９。、４０。～４９。、≥５０。组，其各标记点在坐 图１二维坐标系及足的各解剖标记点 标系ｘ轴和Ｙ轴的定位比较见表３、４。 ４表１躅｝外翻组和对照组各标记点在坐标系ｘ轴的定位比较（％，ｉ± ） Ｏ±２５｝６９６±６３｝３７母夕 翻组 对照组 ６．３±９．７ ２２．１±６．４ ２１．３±７．４ ３２．３ ４－５．０ ３３．９±４．０ ４５．０－ｔ－５．４ ３４．３ ４－３．９ ３７．３±５．３ ２６．０－ｉ－２．９ ３６．６±３．５ １３．７±２．１—１７．３±８．８ 一７．４±５．６ ２５．７±２．５ ３５．９±３．４ １３．８±１．８ —７．２±６．２—１．３±４．３ ２Ｉ±０６＜２０。组 ２０。～２９。组 ３０。一３９。组 １０２．４±３．３ ９８．８±２．９ １６．８±２．３ ８．４ ４－４．２ １０３．３±３．５ ９９．３±３．７ １０３．１±４．０ ９９．９ ４－３．９ １７．４ ４－２．５ ９．４±３．４ １７．９±１．９ １０．４±２．８ ４Ｏ。～４９。组 ＞５０。组 ／１０１．１±５．６ ９８．５±５．８ ９９．２±３．２△９８５±３．７ ．１８．５ ４－５．４ ９．８±６．１ １９．５±１．７ １２．０±２．２ 注：与其他组相比， Ｐ＜０．０１， Ｐ＜０．０５ 表４躅 外翻组中不同ＩｔＡＶ组各标记点在坐标系Ｙ轴的定位比较（％，ｘ±ｓ） 注：与其他组相比， Ｐ＜０．０１， Ｐ＜０．０５ ２２ 山东医药２０１１年第５１卷第４２期 ３讨论 究结果表明，跖楔关节是相对稳固的关节，跖骨内翻 ｘ线影像学测量是评价足母外翻畸形程度、分析 与该关节面的倾斜度有关。由于骨骼发育进入成年 解剖形态差异、研究其发病机制的重要手段，同时也 后已经停止，局部形态不会发生较大改变，所以，他 是决定手术方式的重要指标 Ｊ。然而，ｘ线影像学 们认为跖骨内翻主要是在发育过程中形成的。 只能从大体形态学方面进行研究，不能精确反应足母 总之，本研究首次发现躅外翻的形成可能与第 外翻足的形态变化。Ｔａｎａｋａ等 设计了二维坐标 １跖骨基底、内外侧楔骨远端关节面和第２跖骨基 系，应用坐标定位，可精确研究足母外翻足的病理形 底相对位置的解剖形态有关，其机制还有待进一步 态变化。 探讨。 本研究结果显示，蹿外翻患者的罡母趾向外侧偏 参考文献： 斜，而近节趾骨基底中点没有发生改变，只有当 ［１］Ｐｉｑｕ６一Ｖｉｄａｌ Ｃ，Ｓｏ１６ ＭＴ，Ａｎｔｉｃｈ Ｊ．Ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ ｉｎｈｅｒｉｔａｎｃｅ：ｐｅｄ－ ＨＡＶ超过５０。时，躅趾近节趾骨基底中点才发生外 ｉｇｒｅｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｉｎ ３５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｕｎｉｏｎ ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｏｔ 移。本研究结果还表明，躅外翻患者的第１跖骨头 Ａｎｋｌｅ Ｓｕｒｇ，２００７，４６（３）：１４９－１５４． ［２］Ｏｋｕｄａ Ｒ，Ｋｉｎｏｓｈｉｔａ Ｍ，Ｙａｓｕｄａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｈａｐｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌａｔｅｒａｌ 内移，内移程度与ＨＡＶ的大小有关。根据这些结 ｅｄｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｆｌｎｉｔ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｈｅａｄ ａｓ ａ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｈａｌ－ 果，我们认为，躅外翻足的足母趾外翻是以近节趾骨 ｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，２００７，８９（１０）：２１６３－２１７２． 中点为轴心向外旋转，而第ｌ跖骨内翻则是足母外翻 ［３］Ｆｅｒｒａｒｉ Ｊ，Ｍａｌｏｎｅ－Ｌｅｅ Ｊ．Ｔｈｅ ｓｈａｐｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｈｅａｄ ａｓ ａ ｃａｕｓｅ 发病的主要因素。因此，手术治疗时要充分外移或 ｏｆ ｈａｌｌｕｘ ａｂｄｕｅｔｏｖａｌｇｕｓ［Ｊ］．Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｉｎｔ，２００２，２３（３）：２３６－ ２４２． 外旋第１跖骨头，使第１跖骨力线外移，以便恢复正 常的第１、２跖骨间夹角。 ［４］Ｃｏｕｇｈｌｉｎ ＭＪ．Ｗｏｍｅｎ Ｓ ｓｈｏｅ ｗｅａｒ ａｎｄ ｆｏｏｔ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｗｅｓｔ Ｊ Ｍｅｄ，１９９５，１６３（５）：５６９－５７０． 另外，本研究结果显示，罡母外翻患者的ＭＢ１、 ［５］Ｔａｎａｋａ Ｙ，Ｔａｋａｋｕｒａ Ｙ，Ｋｕｍａｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ＣＭ和ＣＬ在Ｙ轴无显著改变，而在ｘ轴显著增大， ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ：ａ ｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｅ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ 且随着ＨＡＶ的增大，这些标记点在ｘ轴的定位逐 Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９９５，７７（２）：２０５－２１３． 渐增大。ＭＢ１、ＣＭ及ＣＬ在ｘ轴上数值越大，第ｌ ［６］王显军，张建中，王智，等放射学分析躅．夕 翻伴发外侧跖骨痛的 跖趾关节内侧的应力越大，我们认为这种局部应力 原因［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１０，１８（１６）：１３９２—１３９４． ［７］Ｈｏｓｈｉｎｏ Ｔ，Ｉｎｏｋｕｃｈｉ Ｓ，Ｕｓａｍｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｆ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌ— 的增加可能导致第１跖楔关节韧带松弛，产生第１ ｇｕｓ ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ ｉｎ ｅａｃｈ ａｇｅ ｏｒ ｓｅｘ［Ｊ］．Ｊ Ｊｐｎ Ｓｏｃ Ｓｕｒｇ Ｆｏｏｔ，１９９６， 跖骨内翻，进而发生足母趾外翻。Ｈｏｓｈｉｎｏ等 的研 １７（９）：１０１．１０４． （收稿日期：２０１１－０５－１２） ・告读者・ 一些常用词汇可直接用缩写 胎牛血清（ＦＢＳ） 体质量指数（ＢＭＩ） 天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ） 磷酸盐缓冲液（ＰＢＳ） 总胆固醇（ＴＣ） 人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ） 变异系数（ＣＶ） 甘油三酯（ＴＧ） 甲型肝炎病毒（ＨＡＶ） 磁共振成像（ＭＲＩ） 低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ） 乙型肝炎病毒（ＨＢＶ） 血红蛋白（Ｈｂ） 高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ—Ｃ） 丙型肝炎病毒（ＨＣＶ） 核因子－ＫＢ（ＮＦ—ＫＢ） 重症监护病房（ＩＣＵ） 酶联免疫吸附测定（ＥＬＩＳＡ） 逆转录一聚合酶链反应（ＲＴ—ＰＣＲ） 严重急性呼吸综合征（ＳＡＲＳ） 动脉血氧分压（ＰａＯ ） 肿瘤坏死因子（ＴＮＦ） 动脉血二氧化碳分压（ＰａＣＯ：） 干扰素（ＩＦＮ） 凝血酶时间（ＴＴ） 一氧化氮（ＮＯ） 白细胞介素（ＩＬ） 活化部分凝血活酶时间（Ａｍ） 纤溶酶原激活物抑制物（ＰＡ１） 辅助性Ｔ淋巴细胞（Ｔｈ） 凝血酶原时间（ＰＴ） 纤维蛋白降解产物（ＦＤＰ） 精制结核菌素试验（ＰＰＤ） 自然杀伤细胞（ＮＫ细胞） 红细胞沉降率（ＥＳＲ） 丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ） 数字减影血管造影（ＤＳＡ） Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分（ＧＣＳ） Ｇｌａｓｇｏｗ预后评分（ＧＯＳ） ２３
