乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险
参保人员选择定点医疗机构登记表
单位（管理机构）编号：
单位（管理机构）名称： 个人编号 身份证号 定点医疗 机构等级 1 定点医疗 机构编号 参保人姓名 联系方式 定点医疗机构名称 三级 2 选择定点 医疗机构 3 4 二级、 一级、 及一5 级以下 6 参保人员： 参保单位（或社区劳动保障站）盖章 （签字） 年 月 日 年 月 日 经办机构签字（盖章） 年 月 日 注：在选定定点医疗机构时二级、一级及一级以下医疗机构选2-3家（其中必须选择一家社区卫生服务机构），三级医疗机构选2-3家（其中必须选择一家市级医疗机构），请准确填写选择的定点医疗机构编号及名称。
