糖尿病酮症酸中毒的治疗体会

２００８年５月第５卷第１４期　・交流园地・　糖尿病酮症酸中毒的治疗体会　陆金英　（鞍山市铁西医院，辽宁鞍山　１１４００５）　［摘要】目的：更好地了解糖尿病酮症酸中毒的诊治。方法：２０例糖尿病酮症酸中毒患者，根据年龄、性别、临床表现、　实验室检查、相关治疗等进行回顾分析。结果：１例死亡，１９例临床治愈。结论：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的　急性并发症，早期诊断、早期治疗非常重要。　［关键词】糖尿病；酮症酸中毒　［中图分类号】Ｒ５８７　［文献标识码】Ｃ　为了及时准确地诊治糖尿病酮症酸中毒．现将我院收治　的２０例糖尿病酮症酸中毒患者的治疗体会作总结如下：　１资料与方法　１．１一般资料　２０例患者中，男１２例，女８例，年龄１６～６５岁，以感染为　诱因发病１４例，胰岛素停药４例，２例以昏迷首发。其中诊　断２型糖尿病８例，１型糖尿病１２例。患者血糖均为１６．８～　３３．５　ｍｍｏｌ／Ｌ，血ｐＨ值７．０～７．１　８例，７．２～７．３　１２例，尿酮体　为＋＋　＋＋。根据ＷＨＯ标准诊断为糖尿病酮症酸中毒。　１．２方法　１．２．１均给予静脉补液．根据脱水程度及心肺功能，最初１～２　ｈ　给予０．９％生理盐水１　０００～２　０００　ｍｌ快速补液，如果存在心　功能不全则减慢输液速度；根据血糖情况调整液体量，减轻　高糖及酸中毒状况，直到纠正脱水、维持循环功能。　１．２．２小剂量补充胰岛素：给予胰岛素０．１　Ｕ／ｋｇ，且每１～２小　时测血糖及尿常规，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，如　血糖下降幅度达到胰岛素治疗前水平的３０％，或平均下降　３．９～５．６　ｍｍｏｌ／Ｌ，可维持原滴注速度；若血糖无肯定的下降，　提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量应加倍，若血糖下　降速度过快则患者会出现低血糖反应，可给予酌情处理，当　血糖降至１３．９　ｍｍｏｌ／Ｌ时，改为５％葡萄糖液静点，并加入胰　岛素（每３￣４　ｇ葡萄糖加１　Ｕ胰岛素）。　１．２．３纠正电解质紊乱：治疗开始时血钾可能正常或偏高，但　随着血容量增加，治疗１－４　ｈ后会出现低血钾，故治疗开始　后如果尿量＞３０　ｍｌ／ｈ，给予静脉补钾，３　ｇ／ａ，并监测血钾，同时　注意血钠、血氯。　１．２．４纠正酸碱平衡失调：开始治疗时并不用补碱，随着液体　量增加酸中毒会改善，过早补碱可加重脑水肿，若血ｐＨ为　７．０～７．１时可给予５％碳酸氢钠注射液２５０　ｍｌ静点，监测血　气，ｐＨ为７．２时即可停止补碱。　１．２．５治疗诱因：感染的患者在上述治疗的同时给予抗感染　治疗；昏迷的患者在除外脑血管疾病外，积极进行上述治疗，　意识清醒者鼓励多饮水。　２结果　１９例患者纠正酸中毒．临床治愈出院，１例出现大面积　脑梗死而死亡。　３讨论　糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适　当升高．引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和　酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表　现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急　症之一　糖尿病酮症酸中毒的发生与糖尿病类型有关，与病　程无关．１型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向，２型糖　［文章编号】１６７３—７２１０（２００８）０５（ｂ）一１８９—０１　尿病在有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮　食不当（过量或不足、食品过甜、酗酒等）、胃肠疾病（呕吐、腹　泻等）、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等可出现糖尿病酮　症酸中毒，有时可无明显诱因。胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸　中毒发生的基础『ｌ】。胰岛素缺乏时伴随着胰高血糖素持续升　高，葡萄糖对胰高血糖素分泌的抑制能力丧失，胰高血糖素　对刺激（精氨酸和进食）的分泌反应也增大，进一步加剧高血　糖，使肝脏的酮体生成旺盛，出现酮症或酮症酸中毒。其他升　糖激素包括肾上腺素、糖皮质激素、生长激素在酮症酸中毒　发生中也起一定作用。所以在治疗过程中持续补充小剂量胰　岛素既可以有效地抑制酮体生成又可以减少低血糖的发生，　且可随时调整胰岛素剂量。对病情轻的酸中毒患者，脱水不　明显，无循环衰竭，意识清楚者可皮下注射胰岛素，并鼓励多　饮水直至酮体消失；病情较重者，除积极补充胰岛素、补液　外，要预防脑水肿、心肌梗死、肾衰等。　充分补液更是治疗的又一关键环节［２１．严重失水血容量　减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可发生周围循环衰竭，　最终出现低血容量休克。血压下降肾灌注量降低，当收缩压　低于７０　ｍｍＨｇ时，肾滤过量减少引起少尿或无尿，严重时发　生急性肾衰竭。严重失水、血液黏稠度增加、渗透压升高、循　环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，出现神经元　内自由基增多，信号传递途径障碍，甚至糖尿病酮症酸中毒　裂解和线粒体失活．细胞呼吸功能及代谢停滞，可引起中枢　神经功能障碍，临床出现不同程度的意识障碍（由嗜睡至昏　迷）．长期缺氧可引起脑水肿甚至脑梗死。治疗时如过快提高　血ｐＨ值，也可加重组织缺氧，诱发脑水肿，危及生命１３１。血钾　和血浆渗透压在补液过程中降低过快会带来各种危险，所以　在给予有效补液的同时、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒及其　他对症治疗也很重要。糖尿病酮症酸中毒患者病情急，个体　差异大．治疗时也应个体化，且需密切观察病情变化，监测各　项生命体征、生化指标，及时调整治疗方案。糖尿病患者在日　常生活中应长期严格控制血糖，提高对糖尿病酮症酸中毒的　认识．加强自我护理意识，不能随意停用或减少胰岛素剂量　及降糖药物．持之以恒，随时到正规医院调整治疗方案，使血　糖值保持在正常范围［２１。总之，要全面积极治疗糖尿病，避免　糖尿病酮症酸中毒及其他并发症的发生，提高临床治愈率、　降低死亡率，把糖尿病对人体的危害降到最低，提高糖尿病　患者的生活质量。　［参考文献】　『ｌ１叶任高，陆再英．内科学［Ｍ１．第６版．北京：人民卫生出版社，２００６．　［２】蔡永敏，杨辰华，王振涛．糖尿病临床诊疗学［Ｍ】．上海：第二军医大学　出版社，２００６．　『３１刘新民．实用内分泌学［Ｍ１．北京：人民军医出版社，２００４．　（收稿日期：２００８—０２—２５）　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ巾国医药写报１　８９