医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况 编号 发生时间 暴露时从事何种活动是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □ 二．暴露方式 接触暴露 5．暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ ⑶其它器械：3. 污染物来源 ⑴血液 □ ⑵含血体液： ⑶其它：三．暴露源严重程度 实验室标本 1、血液： 3. 其它：2. 何种体液:4. 病毒含量：滴度低 滴度高 四．暴露后紧急处理 姓名 性别 发生地点 年龄职 业 1. 皮肤破损:有□ 无□ 2.粘膜有□ 无□ 3. 接触部位： 4. 接触面2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 （一）皮肤 1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 1. 生理盐水 □ 2. 清水 □ 3. 其它4. 冲洗时间 min 五．评估 暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ ⑵ 重度 □ ⑶ 不明 □ 评 估 人： 六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □ 何种症状 持续时间 备注： 八．血清学检查 日期项目 结果 暴露后当天 4周8周12周6个月九．结论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 □ 备注： 填 表 人：_____审 核 人_______ 填表时间：_________ 联系电话：_________
. 接触面积： cm2
高危 □
□ 3. 其它液体：
