职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）： 单位编码：
身份身份证件 序号 姓名 证件号码 类型 1 2 3 4 1 2 3 参加变更类别 缴费人增减手机 备号码 注 工作申报工资（元/月） 增加原因 减员原因 增减员时间 员类别 险种 日期 4 5 6 7 8 9 10 11 填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日
填表说明：1、第2栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第6栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因：111新参保、121续保、131统筹范围外转入、141统筹范围内转入； 减员原因：211在职人员死亡、221在职人员解除合同、222在职人员辞职、223在职人员被辞退、231在职人员转出统筹范围外、241在职人员统筹范围内转出、251在职转退休、212在职人员出国定居、451离退休人员死亡、461其他；第9栏用代码填报：①基本医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。
2、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律责任。
