第８卷第９期总第８９期 ２．．０１０年０５月・上半月刊 生素使用率由高到低分别为头孢菌素类（６２．６％）、大环内酯类 （２０．２％）、青霉素类（１７．５％），使用频率最高的品种是头孢克 肟干混悬剂，１１７６张处方中出现了１８３次，使用率达到１５．６％， 该药在３～７岁组处方中出现最多。其他各个品种的详细情况 见表２。 表１ 三组不同深度呼吸道感染的药物使用情况 表２不同年龄段的患儿各种抗生素的使用情况 丫 哼 厦 一 ３讨论 为一 多种病原体可以引发４，ＪＵ呼吸道感染，有资料显示【３】普通 现帆 代 感冒病原体以病毒为主，占原发上呼吸道感染的９０％左右，而 细菌感染较少见。本组资料显示，１ １７６张小儿呼吸道感染处方 ．Ｉ诬ｌ｝ 中，一般感冒组５７２张处方中使用抗生素的有３６０张，占到 程 ６２．２％，具有一定的比例。一般感冒组中两种抗生素联合应用 教 ５％。联合用药一般是在混合感染病原不明或 育的有７６例，占６．№ 者产生耐药的慢性感染情况下使用，盲目的联合用药增加毒副 反应和耐药菌株产生的机会【４】。虽然和文献１ 】比较，本组研究 的比例较小，但是抗生素治疗原发性上呼吸道感染非但效果不 好，反而会引起机体菌群失调，利于病菌的繁殖，甚至导致病 情的加重，本组病例中治疗一般感冒使用抗生素，甚至联合应 用抗生素显然是不合理，应该尽可能避免。气管炎、支气管炎 度讲，抗生素使用基本合理。 各类抗生素使用率由高到低分别为头孢菌素类、大环内酯 类、青霉素类。头孢菌素类药物因抗菌谱广、过敏反应少 是 小儿Ｉ 床抗感染的主要药物；大环内酯类抗菌药过敏反应少。 胃肠道副作用少、给药方便，应用也比较广泛【６Ｊ。青霉素类抗生 素的抗菌谱广，毒性低、临床疗效好，价格低廉，也应该是抗 ４，ＪＵ呼吸道感染的首选。但本组调查显示，青霉素应用比率较 低（１７．５％），是本组调查发现的叉一不合理用药现象。 单个抗 生素使用率前５位分别为头孢克肟干混悬剂、头孢替唑钠针、 头孢克洛泡腾片、头孢噻肟钠针、阿奇霉素颗粒０头孢菌素类 使用的比率基本合理，主要集中在ｌ～３岁和３～７岁两组，由于 头孢菌素类肾毒性逐代减小，故新生儿应用头孢菌素类抗生素 也占有一定的比例。文献报道 】，近年来肺炎病原谱逐渐在发 生变化，大环内酯类抗生素的应用比率也较高，其中是阿奇霉 素颗粒的使用率最高为１１．１％。由于１６岁以下患者使用阿奇霉 素的安全性还不十分清楚，婴幼儿患者中应该控制使用。本组 病例随着年龄的增加使用该药的比率也逐渐增加。 总之，我院抗生素的使用应严格执行卫生部颁布的《抗菌 药物临床使用指导原则》，以病原学诊断、药敏结果为依据， 以ＰＤ／ＰＫ理论为指导合理优先选用一线药物或有效的窄谱抗 生素，减少预防用药，提高目标用药率，可窄谱者不广谱，可 单用者不联用，选用药源充足、价格便宜的有效药物保证治疗 的延续。合理选药的同时合理给药，能口服给药者不静脉用药， 但对重症感染、全身性感染患者初始治疗时应予静脉用药，以 确保疗效。我院４，Ｊｂ呼吸道感染抗生素使用整体上合理，但是 仍然存在不合理的地方，应该加以改进和提高，使规范、合理 使用抗生素的水平上一个新台阶 参考文献 ［１】胡亚美，江载芳主编．诸福棠实用儿科学（第７版）［Ｍ】．北京：人民卫生出版 社。２００５：１ １６７． ［２】李晴雨，叶华进．急性上呼吸道感染患儿应用抗菌药物的现状分析【Ｊ】．医 药导报，２００７，２６（３）：２５２． ［３】中华医学会儿科学分会（呼吸学组），中华医学会．中华儿科杂志编辑委员 会．急性上呼吸道感染抗生素合理使用指南【Ｊ】．中华儿科杂志，１９９９，１２ （２）：４８ ［４］李岩，白玉风＿，Ｊ、儿不合理用药剖析［Ｊ】．辽宁药物与ｌ晦床，２００２，５（３）：１５１． １５３． ［５】王儒强．２３８例急性上呼吸道感染患儿抗菌药物使用情况分析埘．安徽医 药，２００６，１０（３）：２２４． 患儿使用抗生素的频率明显高于一般感冒，４３９例中有４００例 使用了抗生素，使用率达到９１．１％，其中联合用药者１０２例， 达到８．７％。肺炎１６５例全部使用抗生素进行治疗，从治疗的角 ［６】戴自英．实用抗菌药物【Ｍ］．上海：上海科学科技出版社，１９８７：５３． （本文校对；石艳短收稿日期：２０１Ｏ－０３—２０） 儿童支原体肺炎胸部ｘ线表现分析 任少华 黑龙江省哈尔滨市第一医院（１５００１０） 关键词：支原体肺炎；胸部ｘ线：儿科学 ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７２－２７７９．２０１０．０９．１７７ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一０９－０１８８—０２ 近年来，儿童支原体肺炎感染率有所上升，且有流行趋势， 已成为一种儿科常见疾病，受到临床的广泛重视。儿童患病后， 症状多不典型，易引起误诊，因此医护人员应提高对儿童肺炎 支原体感染的认识，对患儿及时诊治 笔者对经临床和实验室 检查确诊的儿童支原体肺炎４５例的胸部ｘ线表现进行分析， 旨在总结经验，提高对儿童支原体肺炎的诊断水平，为临床提 供更好的帮助。 ｔ资料与方法 １．１一般资料４５例患儿，男２Ｏ例，女２５例：年龄５～ ｌ２岁，平均９岁。临床上均有发热（３７．５～４０．０℃）、咳嗽等 症状。白细胞计数升高８例，血沉增快３１例。冷凝集试验 ８例１：８，３７例≥１：３２，最高值１：１０２４。患儿平均住院 时间１４ｄ。 １．２ Ｘ线表现患儿ｘ线胸片按病变区域间质改变和肺泡炎 性变所占比例分为四种类型。Ｉ型（２４例，５３．３％）病变区间质 改变占９０％以上，主要表现为两肺中内带或肺门旁的网状模糊 影或仅表现为肺纹理增强；ＩＩ型（２例，４．４％）病变区域间质改 变和肺泡炎性变各占５０％，表现为网状和结节影，结节影边缘 模糊，呈梅花瓣样改变的两肺中内带对称性分布为主；Ⅲ型（１１ 例，２４＿４％）病变区域肺泡炎变占７０％，表现为不均匀斑片状实 变模糊影，其内可见透亮区，以左下肺野多见；Ⅳ型（８例，１７．８％） 病变区域肺泡炎变占９０％以上，表现为均匀一致的磨砂玻璃状 阴影，以右肺上野和左上、中肺野多见。本组病例中有胸膜反 应者１２例（２６．７％），表现为右水平裂增厚和肋膈角变钝，仅１ 例表现为中等量胸腔积液。肺门淋巴结肿大１６例（３５．６％）， 表现为肺门角消失或肺门部见到浓密的圆形或菱形阴影。３例 在病变早期胸部ｘ线表现为Ｉ型，１周后ｘ线片复查为Ⅲ型；、 １例早期为ＩＩ型，１周后发展为Ⅳ型。 第８卷第９期总第８９期 ２０１０年０５月・上半月刊 ２结果 本组病例支原体肺炎以Ｉ型（２４例）多见，Ⅲ型（１１例）、Ⅳ 积液和胸膜改变。 支原体肺炎的Ｘ线表现没有明确特征性，仅凭胸片的表现 型（８例）次之，ＩＩ型（２例）较少。但支原体肺炎不同类型之间能 相互转化，本组病例中有３例由Ｉ型发展为Ⅲ型，１例由ＩＩ型 发展为Ⅳ型。在病情没有很好控制下，病变由间质性炎症进一 步发展为肺泡炎。 ３讨论 ・ 支原体肺炎胸部ｘ线影像学改变多种多样，肺部间质炎症 是其基本病变，表现为支气管血管周围间质炎症所致的肺纹理 增粗增多，终末细支气管周围间质炎症导致细网条纹阴影，肺 门部问质炎症所致的增粗增浓条纹影，以肺门为中心向周围放 难以确诊。关于支原体肺炎的ｘ线表现，应重视以下几点：① 肺纹理增浓呈羽毛状改变；②肺门周围间质炎，肺门影增浓， 以肺门为中心向周围呈放射状走行的粗条纹影，此点较具特征 性；③局限于肺门旁斑片状影，病灶密度偏高，不同于支气管 肺炎，较具特征性；④大片实变影，少见支气管充气征，病变 周围可见间质改变；⑤部分病例可见轻度局限性肺气肿但罕见 广泛性阻塞性肺气肿，不同于病毒性肺炎；⑥可见胸膜轻度增 厚，胸腔积液少见。 本病ｘ线表现虽无特征性，但仔细分析其ｘ线表现，结 为一丫 厦一＿－ｌ 一 射状扩展，肺门结构可模糊增浓。病变累及多叶，也可局限分 合临床表现和体征的特点，可明显提高诊断准确性，实验室检 布，以内中带和肺门区为重，好发于中下叶。肺泡炎症的影像 查可明确诊断，有时须与下列各病鉴别。①肺结核：好发于上 表现为斑点、斑片状模糊阴影，近肺门较深，中下叶多见，右 肺野，ｘ钱表现为斑片状影，可见小空洞，邻近胸膜可见改变， 叶较左叶多见，约半数为单叶或单肺段，大片状浸润少见。少 经抗结核治疗后１个月或更长时间病灶才可见明显吸收。 实验 部分儿童可见肺门淋巴结肿大。胸膜改变常见，表现为轻度的 现哪 室检查亦有助于诊断。②病毒性肺炎：好发于冬春季，多见于 胸膜增厚，胸腔积液少见。憩之，支原体肺炎的ｘ线表现以间 代怔 １岁以下婴儿。临床以喘憋为主，可闻及喘鸣音或水泡音。ｘ 质改变为主，晚期炎症继续发展累及肺实质时，则与肺实质浸 线表现为广泛间质炎症及肺实变病灶，伴严重的肺气肿，可有 润同时存在，ｘ线表现较体征显著。．ｒ逸啪 胸腔积液及心影改变，肺部表现与临床表现一致。⑨大叶性肺 根据本组病例的ｘ线表现，参照其他学者的分型方法，结 程 炎：患者有高热，咳铁锈色痰，实验室检查白细胞明显增高， 合病理发展变化，拟将支原体肺炎的ｘ线表现分为３种类型：敦 育 ｘ线表现为肺段或叶的实变，密度均匀，可见支气管充气征。 ①间质肺炎型，以肺间质改变为主，表现为肺纹理增浓、模糊 № ④严重急性呼吸综合征（ｓＡＲＳ）：病情发展迅速，以高热为首 呈羽毛状，肺部见网状、束状及粟粒状影，以内中带及中下肺 发症状，伴干咳，严重者有呼吸困难，多有流行病学的依据， 野较重；肺门部见向外呈放射状走行的粗条纹影，肺门结构增 肺部病变发生早，ｘ线表现为单侧多发斑片状或大片实变影， 浓欠清。其中以肺门周围间质炎症较具特征性。可合并轻度肺 可累及双侧多叶，病变变化快，可迅速增大。 气肿，但罕见严重阻塞性肺气肿和肺不张。②小叶浸润型，表 参考文献 现为斑点、斑片状影，其内或周围见网织条索影，病灶密度不 【１】裘华兴√Ｌ童支原体肺炎的临床Ｘ线分析［Ｊ】．实用放射学杂志，２００２，１８ 均匀 近肺门病灶密度偏高，两肺内中带及肺门周围多见。本 （１１）：９５１－９５３． 型既有肺实质的浸润改变，又可见肺间质的改变，为肺间质和 ［２】昔玉璞．４＇３１，支原体肺炎的诊断和治疗［Ｊ］．中国实用４，Ｊｔ，杂志，１９９５，１０（６）： 肺泡共同受累的结果。③均一实变型，为较大范围的肺泡实变， ３３９．３４０ 病灶呈明显的肺段或肺叶分布特征。表现为较高密度的节段或 大叶性实变影，其内未见明显支气管充气征。本型易合并胸腔 （本文校对：张文娟收稿日期：２０１０ ０３—２４） 小儿肛门失禁临床处理方法 金宏 黑龙江省孙吴县孙吴镇卫生院（１６４２００） 关键词：肛门失禁；括约肌修补术；肛门疾病；儿科学；中西医结合疗法 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０．０９．１７８ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一０９－０１８９－０２ 肛门失禁是多种疾病的并发症，如：高中位肛门闭锁术后、 块引起功能性失禁，充溢性失禁，则应进富渣食物，如蔬菜、水 重痔术后、结肠癌术后、内括约肌切除术后、脊髓损伤、脑卒 果等，必要时增加一些药物，以改变大便性状。②各种与排便 中等，同时它也有诸多的并发症，如：臀红、会阴部、骶尾部、 和括约功能相关的加强肌力训练、反射训练、生物反馈训练。 肛周皮肤炎症及褥疮、肛周溃疡等，严重影响患者生活质量。 ２．２现代生物工程应用①人工括约肌。②神经刺激器植入 １肛门失禁的病因 法，刺激阴部神经或骶前神经，使肛提肌和括约肌收缩。 ①神经障碍和损伤（神经源性）如中风、休克、惊吓之后， ２．３简单化灌肠法每天排空结肠积存的大便，利用结肠的贮 都可出现暂时性大便失禁；若胸、腰、骶椎断压迫损伤脊髓或 存功能，减少排便次数，防止失禁。对神经源性大便失禁和各 脊神经，可造成截瘫，而引起肛门失禁；此外，直肠靠近肛门 种充溢性肛门失禁尤为适应。①逆行灌肠：２ ｍｌ／ｋｇ生理盐水 处黏膜切除后、直肠壁内感觉神经缺损、智力发育不全等均可 （可以用凉开水５００ ｍｌ加４～５ ｇ食盐代替）每天固定时间给 造成肛门失禁。②肌肉功能障碍和受损（肌源性）：肛门的松 予灌肠，通常在睡眠前。②顺行灌肠（Ｍａｌｏｎｅ氏法）：阑尾造 缩和排便功能是受神经支配内外括约肌和肛提肌来维持的。这 瘘灌肠法。 些肌肉松弛，张力降低，或被切断、切除，或形成大面积瘢痕， ２．４括约肌保存修复与重建 都会引起肛门失禁。若直肠脱垂、痔疮、息肉脱出引起的肌肉 ２．４．１ 内括约肌的保存及重建近年来医师们愈来愈注意到 松弛、张力降低也会引起肛门失禁。老年人或患有某些疾病也 内括约肌的作用，许多肛门成形和重建手术设计都着重提及保 可引起肌肉萎缩性肛门失禁。肛门直肠脓肿、肛瘘、直肠癌等 护内括约肌，如前置肛门、肛门闭锁、直肠舟状窝瘘患儿在施 手术切断或切除括约肌也可引起肛门失禁。烧伤、烫伤、化学 行手术时，注意把前置肛门周围残存的内括约肌一并游离后 药品腐蚀也可引起大面积瘢痕的肛门失禁。久泻和肛管直肠癌 移，使新肛周仍存有内括约肌组织。内括约肌重建手术使末端 也可引起肛门失禁。③由于手术损伤和分娩时外阴撕裂引起的 直肠的肠管平滑肌增厚，以达类似内括约肌结构，可补充和代 括约肌局部缺陷。④先天性疾病：高位锁肛、发育不全婴儿， 替部分内括约肌功能，我们在临床上应用较多的是在腹会阴拖 因先天性肛门括约肌不全而引起肛门失禁。 下手术时，结肠远端３￣５ｃｍ剥除粘膜，有血运的肠管平滑肌 ２处理方法 、 内上翻转１８０。～３６０。，以细丝线固定，推回隧道，固定在新肛 ２．１功能性调整①饮食调整，如病人因大便性质过稀致失禁， 门处皮肤，亦可按Ｈｏｆｆｍｅｎｎ等设计的方法，把去粘膜的肠管 应进少渣食物，如牛奶、面包等，如果病人因慢性便秘，粪便硬 平滑肌剪开，围绕新肛管后方重叠缝合，以形成肠管末端的平
