湖南省城镇职工基本医疗保险
异地就诊登记表
姓名 医保号码 所在单位 异地详细 地址 住院时间 就诊医院意见 医院名称 医院等级 一级/二级/三级 核实住院病人，医保诊疗手册及身份证： 年 月 日 性别 年龄 人员类别 在职 退休 单位电话 联系电话 至 年 月 日 相 片 身份号码 就诊地医疗保险经办机构意见 该医院为基本医疗保险定点医院： 是/否 年月日 (医院盖章) 年月日 （盖章） 符合/不符合 单位审核意见 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费，无“挂床”、“冒名”等违规现象。 单位医保负责人签名： 年 月 日 (单位盖章) 注意事项： 1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊； 2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与医药费明细清单、、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算； 3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、”冒名“等违规现象。
