宫腔操作前宫颈预处理专家共识(2020)

少宫颈扩张不充分可能导致宫颈裂伤、子宫穿孔和周围脏器损伤等严重并发症，因此宫腔操作前的宫颈准备至关重要。宫颈主要由纤维结缔组织和少量平滑肌组成，而组织伸展性较差，非妊娠状态下宫颈内口处于关闭状态。为了使宫腔操作更加顺利，减少损伤，应该采用药物和/或机械方法，使宫颈纤维结缔组织弹性增加，易于扩张。目前，国内缺乏宫腔操作前宫颈预处理的共识，为此，XXX参考国内外相关研究进展，编写了本共识，以供临床参考。

对于妊娠期女性的宫颈预处理，主要指手术流产前的宫颈预处理，包括妊娠早期的负压吸引、钳刮术和妊娠中期的引产术。XXX和XXX均推荐进行充分的宫颈准备，以减少手术流产的并发症，特别是对于宫颈畸形、既往宫颈手术史、青少年或妊娠天数较大的女性，更应该重视。

在手术流产前常用的宫颈预处理药物中，米非司酮、前列腺素衍生物和间苯三酚等是常见的选择。米非司酮能够抑制宫颈中的胶原分解，使宫颈处于紧闭状态，同时促进胶原降解，

使宫颈扩张。WHO推荐≤孕12~14周可予米非司酮200 mg手术流产前24~48 h口服，而XXX则推荐孕7~14周人工流产前24~48 h口服米非司酮200~400 mg，其扩张宫颈效果与米索前列醇近似，不良反应少，易于耐受。

因此，对于宫腔操作前的宫颈预处理，应该根据患者的具体情况选择合适的药物和/或机械方法，以充分准备宫颈，降低手术风险，确保手术的安全和有效。

宫颈预处理需要至少24小时时间。在中期引产中，中国学者发现，在羊膜腔注射依沙吖啶的同时，口服米非司酮150毫克，分两天服用，可以提高引产效果，缩短引产时间，降低宫颈损伤率。米非司酮的不良反应包括萎靡、头晕、发冷、发热、头痛、腹泻、恶心、呕吐、皮疹和荨麻疹等，但一般较米索前列醇轻微。

前列腺素是一种分布在人体各组织内并具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，可以引起子宫的规律性收缩，并有软化宫颈的作用。米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，可以刺激宫颈纤维细胞产生胶原酶和弹性蛋白酶，并促进宫颈组织中基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9的表达，加速宫颈结缔组织中

胶原纤维降解，使宫颈软化扩张。米索前列醇是目前全球使用最广泛的促宫颈成熟药物之一，可以常温保存，使用方便。米索前列醇有多种给药途径，包括口服、舌下含服、颊黏膜含服、后穹窿和直肠用药，不同的给药途径需要不同的用量。米索前列醇可以通过黏膜迅速被吸收，舌下含服达到血药浓度峰值的时间最短，为30分钟。口服给药方便，最易于患者接受；而舌下含服、和直肠用药可以避开肝脏的首过效应，药物生物利用度高，较口服用量减少，还可以有效降低胃肠道反应。舌下含服和直肠给药能够避免用药的不适感或上行感染。

国际妇产联盟(FIGO)在2017年推荐，米索前列醇单药用于手术流产前宫颈准备中，对于孕13周以下的孕妇，可以在流产前1小时舌下含服或在流产前3小时放置400微克的米索前列醇；13~19周的孕妇，可以在流产前3~4小时放置400微克的米索前列醇；20~26周的孕妇，则需要联合其他方法。世界卫生组织(WHO)在2014年推荐，对于怀孕≤12~14周的孕妇，可以在手术前3~4小时放置400微克的米索前列醇或在手术前2~3小时舌下含服；对于12~19周的孕妇，可以在手术前3~4小时放置400微克的米索前列醇。

随着孕周的增加，子宫对前列腺素类药物的敏感性增强，且存在个体差异，因此建议在中期应用米索前列醇时，从小剂量(100微克)开始。米索前列醇的不良反应包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头痛、出血、发热等，虽然严重过敏反应罕见，但需要高度重视。

卡前列甲酯栓是一种前列腺素F2α衍生物，能够调节宫颈羟脯氨酸，激活酶原，松弛宫颈，引起子宫规律性收缩和促进宫颈软化的作用。该药需低温保存，血中半衰期为30分钟，临床用药时间以间隔2~3小时为宜，6~9小时后主要从尿中代谢排出。给药途径有直肠、后穹窿放置和舌下含服。后穹窿给药可减轻胃肠道反应。在妊娠10~14周钳刮术前1~2小时，可在后穹窿放置卡孕栓0.5~1.0mg进行宫颈准备。

地诺前列酮栓是一种可释放前列腺素E2的栓剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放。该药能刺激内源性前列腺素的产生，增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，同时外源性前列腺素还可松弛宫颈平滑肌，从而促进宫颈成熟。在孕中期引产中，羊膜腔内注射依沙吖啶后，将地诺前列酮栓置入后穹窿，12~24小时

后取出，可改善宫颈Bishop评分，缩短引产时间，减轻疼痛程度。

间苯三酚是一种亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类平滑肌解痉药，主要作用于痉挛的平滑肌。该药可使宫口松弛，解除子宫平滑肌痉挛性收缩，从而减轻疼痛，但不影响子宫体收缩，不增加出血量。静脉给药3~10分钟起效，15分钟后血药浓度最高，给药4小时左右血药浓度开始降低。在人工流产术前采用间苯三酚进行软化宫颈或减轻疼痛的研究结果不尽相同，具体作用有待进一步观察。该药不会引起低血压、心率变化、心率失常等，过敏反应发生率极低，胃肠不适和头晕等不良反应发生率低于1%。

需要注意的是，使用前列腺素衍生物前需除外过敏体质，取得知情同意，并且应用时需留院观察。机械性扩张也是一种常用的宫颈准备方法，但具体使用时需根据个体情况进行决定。

机械性扩张是指利用物理宫颈扩张器扩张宫颈的方法，包括两种类型：一种是不改变自身形态，通过机械性强制扩张宫颈的器具，如导尿管、小水囊、金属扩张器等；另一种是渗透性扩宫棒，包括由亲水材料如天然海藻制成的海藻棒和由人造

聚乙烯乙醇制成的合成类扩宫棒。小水囊通过注入生理盐水产生压迫作用，机械性地刺激宫颈管，促进宫颈软化、成熟，同时诱发宫缩。国内有学者采用单/双球囊的宫颈注水球囊成功进行瘢痕子宫孕中期引产前的宫颈准备，但需要在保证医疗安全情况下继续进行相关研究。

渗透性扩宫棒通过吸收宫颈的水分，吸湿膨大至原有直径的3~4倍，从而机械性扩张宫颈管。海藻棒还可通过促进前列腺素合成使宫颈软化。渗透性扩宫棒至少需要4小时起效。虽然海藻棒由天然吸湿的海藻植物制成，但曾有应用后发生感染的个案报道，对植物成分的过敏反应罕见，且有起效时间长和不均匀扩张等不足的报道。合成类扩宫棒较海藻棒更加无菌，起效快，不良反应小，可在手术日进行宫颈准备，更易于接受，但价位偏高。

无论是早期妊娠流产还是中期妊娠引产，若存在宫颈坚硬等扩张困难情况，均可在知情同意下使用海藻扩张棒。但其更适用于妊娠10周后需住院行人工流产或引产术的服务对象。世界卫生组织推荐于手术流产前6~24小时放置海藻棒，XXX推荐也可术前4小时放置合成扩宫棒，效果与米索前列醇相似。

加拿大妇产科学会指出孕周>20周者可采用渗透性扩宫棒加米索前列醇400 μg术前3~4小时口腔颊黏膜含服。虽然米非司酮和/或米索前列醇用于宫颈扩张的效果较好，但在中国尚未注册，使用受到，且存在医学禁忌情况。不宜或不能使用米非司酮和/或米索前列醇的服务对象，可选择渗透性扩宫棒。

对于生育年龄女性，包括宫腔镜、刮宫、放置或取出宫内节育器等操作。特别是宫腔镜手术前，需要将宫颈扩张至9.5~10.0毫米，其常见并发症主要与宫颈扩张困难有关，包括宫颈撕伤、形成假道和子宫穿孔。因此，在手术前进行宫颈准备是必要的，以便实施手术，减少手术并发症。

表1和表2列出了XXX和我国推荐的妊娠早、中期手术流产前宫颈预处理方法。

3）机械性扩张：对于绝经后女性，机械性扩张是一种安全有效的宫颈预处理方法。术前晚消毒和宫颈后，可置海藻棒于宫颈内口，或在术前1~2 h放置3 mm的合成类渗透性扩宫棒。一次性扩宫棒不良反应发生率低，包括轻度下腹坠痛、少许出血等。此外，机械性扩张还可降低手术时间和术中漏水量，

提高手术视野的清晰度。但需要注意的是，机械性扩张可能会引起宫颈破裂，因此在操作时需谨慎。

针对绝经后女性的宫腔操作，宫颈预处理至关重要。前列腺素衍生物、间苯三酚和机械性扩张都是常用的宫颈预处理方法。对于前列腺素类药物，需要注意禁忌证，避免引起心脑血管疾病等不良反应。间苯三酚的扩张作用与米索前列醇相似或更好，但不良反应明显减少，适用于有内科合并症的患者。机械性扩张是一种安全有效的宫颈预处理方法，但需要谨慎操作，避免引起宫颈破裂。综上所述，选择合适的宫颈预处理方法，可以提高手术成功率，降低手术风险。