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建设单位市政公用工程安全隐患排查表 填报单位（章）填报人：日期：附表1 工程名称 施工单位 建设单位 监理单位 检查时间 总造价（万元） 检查项目 检查情况 1）各级安全生产责任制的落实情况 2）业主与各承包商安全生产责任书的签订情况 3）安全生产施工措施费用的确定和支付情况 4）负责确定工程建设合理工期或调整不合理工期 5）组织监理、施工企业进行安全隐患的全面排查情况 注：1、每个项目填写一张。 2、请及时上报市政质量站。
监理单位市政公用工程安全隐患排查情况表
工程名称：填报单位（章）： 填报人：填报日期：附表2 欢迎共阅
阶段 检查主要内容 自查情况 施 工 准 备 阶 段 施 工 阶 段 1．项目监理规划中是否包括安全监理内容，安全监理的范围、内容、工作程序和 制度措施、人员配备计划和职责等是否明确。 2．针对危险性较大工程，是否编制监理实施细则，实施细则是否明确安全监理的方 法、措施和控制要点及对施工单位安全技术措施的检查方案。 3．审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大工程的安全专项方案是否符合工程建设强制性标准要求，主要内容有：1）地下管线保护措施方案；2）深基坑开挖、暗挖、新旧管道接入、 高大模板、起重吊装、沉重支架、高处作业、水上作业、拆除、爆破等安全专项方案；3）施工用电施工组织设计、安全用电技术措施及电气防火措施；4）冬季、雨季、台风等季节性施工方案；5）施工现场总平面布置。 4．安全管理机构及专职安全生产管理人员配备是否符合要求，安全生产规章制度制 定和落实。 5．施工单位资质和安全生产许可证审查情 况。 6．项目经理和专职安全管理人员资质及与 投标文件是否一致。 7．特种作业人员证书是否齐全、有效。 8．安全技术措施费用计划及施工单位应急 救援预案是否符合要求。 1．施工单位落实施工组织设计及安全专项 方案中的安全技术措施的监督情况、制止施工违规作业情况。 2．定期巡视检查施工过程中的危险性较大 工程情况。 3．施工现场起重机械、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施及安全设施的验收 手续的核查情况。 4．安全标志、安全防护措施及使用安全生 产费用的检查情况。 5．督促并抽查施工单位的自查情况，参加 建设单位组织的安全生产专项检查情况。 注：1、每个项目填写一张。2、请及时上报市政质量站。 施工单位市政公用工程隐患排查表
工程名称 填报单位（章）：填报人：日期：附表3 总造价（万元） 欢迎共阅
施工单位 检查日期 检查项目 1、各方主体执行国家基本建设程序情况 2、施工单位办理质量、安全监督手续情况 3、施工企业安全生产两项许可执行情况 监理单位 检查时间 检查情况 施工许可证 办理安全登记手续 有 无 安全生产许可证 三类人员(公司管理人员)上岗证 三类人员(项目管理人员) 三类人员(专职安全管理人员) 安全生产管理机构 各级安全生产职责 制定安全生产管理目标 各级安全生产责任书签订 方案名称： 编制人签字 技术负责人签字 总监签字 施工单位盖章 监理单位盖章 是否需要组织专家进行论证 方案名称： 编制人签字 技术负责人签字 总监签字 施工单位盖章 监理单位盖章 是否需要组织专家进行论证 编制安全生产措施费用计划 费用使用期限 提取费用负责人 新工人三级安全教育 变换工种安全教育 施工单位、项目部、班组日常检查 专项检查 分项工程施工前安全技术交底 事故报告制度的制订 应急救援预案的编制 应急物资配备及演练 4、施工企业安全保证体系建立健全情况 5、施工现场专项方案编审、论证情况 6、安全生产措施费用计划落实和使用情况 7、安全教育 8安全检查 9安全交底 10事故报告及应急救援 附表4 实体施工（危险性较大工程）隐患排查记录表 工程名称：填报单位（章）填报人：填报日期： 方案名称 审核人员及签字 方案是否需要组织专家论证 专家组论证意见 欢迎共阅 技术负责人及签字 编制人及签字 总监及签字 方案运行期限 作业人员名单及上岗证 主要施工机具、材料性能检查 作业人员专项方案教育 作业前、交安全技术交底 作业过程中采取的主要防护措施 作业中新的危险源分析及预防 重点部位、关键程序的监管情况 施工单位安全专项检查情况 监理旁站及检查情况 隐患整改情况 方案的修订及备案 方案运行安全管理体系 大型起重机械隐患排查治理表 填报单位（章）填报人：日期： 附表5 工程名称 使用单位 安装单位 安装负责人 监理单位 检验检测 单位 操作人员 证书 设备名称 项目经理 资质等级 施工负责人 项目总监 检测报告 编号 保养人员 安装单位 规格型号 联系方式 资质证号 装、拆日期 合格证书 检验日期 保养记录 安装单位 至 自 欢迎共阅
验收记录 操作规程 应急救援 预案 通讯工具 装、拆方案 编制人（施工企业） 审核人（施工企业） 审核人（监理企业） 被交底人 安全技术交底 交底人 安全 专项 方案 重大安全隐患登记表 填报单位：(章)填报人：填表日期：联系电话：附表6 隐患名称 行业分类 责任单位 监管单位 隐患基本情况 确定隐患的依据 是否已整改完毕 未整改完毕原因 未整改完毕的隐患是否已制定计 划，落实整改的时间、人员、资金等情况 未整改完毕的隐患是否已采取相应的安全防范措施 欢迎共阅
