环境监理工作用表
A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表
A1.1环境保护目标调查记录表
环境监理项目部： 编号：
调查时间 调查人员 调查方案 记录人 环境保护目标详述（依次记录各环境保护目标与建设区的相对位置和距离） 环境监理项目总监审查意见 （备注：本标准环境监理工作用表可附页）
A1.2建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表
环境监理项目： 编号： 核实时间 核实的依据和方法 审核人 环境影响评价文件及其批复文件确定的内容 设计文件确定内容 核实结果及意见 环境监理项目总监核实意见
A1.3污染治理工艺及设备（施）设计核实情况表
项目部： 编号： 项目名称 设计单位 环评文件 设计文件 核实内容 工艺流程框图 处理能力 所属工段 处理效果（排放浓度、排放量） 设备型号/规格 设备处理效率 设备（施）组成 材料 核实结果及意见（找出设计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方 式） 核实人签字
环境监理项目总监签字
A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表
项目部： 编号： 核实时间 设计单位 核实人 设计图纸编号 环境影响评价文件及其批复文件确定的内容 设计文件确定内容 核实结果及意见 环境监理项目总监核实意见
A1.5污染治理工艺及设备（施）施工阶段核实情况表
项目部： 编号： 项目名称 设计单位 环评文件 设计文件 施工文件 施工文件核实内容 工艺流程框图 处理能力 所属工段 处理效果（排放浓度、 排放量） 设备型号/规格 设备处理效率 设备（施）组成 材料 核实结果及意见（找出设计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方 式） 核实人签字
环境监理项目总监签字 B2.环境监理现场工作情况记录用表
B2.1环境保护工程投标点位审查表
时间： 环境监理人员： 投标单位名称 环境保护相关资质或认证 评标打分 人员及装备 投标文件 总分 B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表
建设项目名称： 编号； 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上缴技术负责人审 查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 环境监理审查意见： 环境监理 日 期 环境监理项目总监审核意见： 环境监理项目总监 日期 项目部（章） 注：重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施和施工单位环境管理体系的核实意见
B2.3环境监理第一次工地会议记录
会议时间 会议主持 参会单位： 会议地点 记录人员 会议内容：
B2.4环境监理内部技术交底记录
时间 交底人 接受交底的人员签字： 地点 记录人员 技术交底的主题： 交底内容：
B2.5施工期污染防治设（措）施实施进度表
分类 进度时间安排 设（措）施名称 施工过程中同步实施的设（措）施 施工活动结束后应及时实施的设（措）施 业主审核： 时间安排 应在施工活动开始前件号的设（措）施 环境监理项目总监审核： 注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设（措）施实施进度横道图。
B2.6项目配套污染治理工程施工进度表
序号 工程名称 业主意见： 时间安排 环境监理项目总监审核： 注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。
B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表
项目名称： 环境监理机构 巡视人员 天气情况 巡视起始时间 施工单位 施工内容 施工场地周围环境情况 施工污染产生环节（包括施工机械清洗） 污染防治设施设置情况 污染防治设施处理情况（处理工艺、处理规模及排放方式） 巡视人员发现的问题及处理情况 施工队负责人（签字）： 年 月 日
巡视日期 温度 巡视终止时间 巡视人员（签字）： 年 月 日 B2.8施工现场污染处理设施旁站记录
项目名称： 环境监 理机构 旁站 人员 旁站起 始时间 施工 单位 污染处理设施施工内容 旁站监理的部位或工序 污染治理设施及其（回用）管网的建设情况（留影像资料） 监理情况 发现的问题及处理情况 旁站 日期 旁站终 止时间 天气 情况 施工单位负责人（签字）： 年 月 日 旁站人员（签字）： 年 月 日 B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表
项目名称： 环境监 理机构 巡视 人员 巡视起 始时间 巡视 日期 天气 情况 巡视终 止时间 项目建设前生态状况（留音像资料） 项目占地范围（含取弃土场、料场等于项目相关的）内古树名木数量及保护措施 项目占地范围是否涉及国家保护动、植物。采取的保护措施 生态恢复方案 的编制情况 生态恢复方案 的执行情况 巡视人员发现的问题及处理情况 建设单位相关负责人（签字）： 年 月 日
巡视人员（签字）： 年 月 日 B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单
工程名称： 验收日期： 序号 1 2 3 4 5 名称 规格 数量 生产厂家 检查记录 见附表 检查结果 合格/不合格 自检结果： 检查人： 年 月 日 施工单位（章）： 负责人（签字）： 年 月 日 环境监理项目总监（签字）： 年 月 日 B2.11环境保护工程单项验收表
工程名称 设计单位 施工单位 内容 项目经理（负责人） 造价 验收日期 施工起止日期 验 收 记录 施工单位评定意见： 项目经理（负责人）： （公章） 年 月 日 设计单位验收意见： 设计责任人： （公章） 年 月 日 环境监理单位验收意见： 环境监理项目总监（负责人）： （公章） 年 月 日 建设单位评定意见： 负责人： （公章） 年 月 日 B2.12隐蔽工程旁站表
项目部： 编号： 隐蔽工程名称 施工单位 隐蔽工程的工作内容 旁站控制要点 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理情况简述 旁站人员签字
旁站开始时间 旁站结束时间 施工单位签字 B2.13环境风险设施施工旁站表
项目部： 编号： 设施名称 设施位置 施工单位 设施构成 旁站控制要点 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理情况简述 旁站人员签字
旁站开始时间 旁站结束时间 施工单位签字 B2.14环境监理监测记录
项目名称： 监测时间 天气 监测仪器 监测人员 风速 监测位置 监测内容及时段： 监测结果： 对施工单位提出的整改意见： 环境监理项目部（章）： 环境监理项目总监： 年 月 日 B2.15施工期环境保护目标意见征询
项目名称： 监理员： 征询人员基本情况 工程简介 姓名 年龄 居住地点 居住时间 项目名称： 项目概况： 1.是否了解环境监理工作？ 2 您认为本项目已建工程在施工期间对生活、工作的影响程度？ 若有影响，您认为主要表现在哪些方面？（可多选） 本项目在建设期间是否出现过环境污染的相关问题？ 是否影响到您的正常生活？ 1.是 2.否 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 很大 一般 无 其它： 噪声影响 大气污染物影响 水污染影响 固体废气物影响 其它影响 性别 职业 方向 米 调查 内容 3 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 1.满意 2.一般 3.不满意 4.该项目在建设期间所采取的环境保护措施的执行是否满意 其它意见 环境监理项目部（章）： 环境监理项目总监： 年 月 日
B2.16环境监理日志
工作名称 记录人 审核人 各合同段施工内容简述 风力 时间 时间 环境监理工作简述（审查、批复、巡视、旁站、指令、会议等） 就有关问题进行澄清或处理的情况简述 环境监理工作联系用表C3 C3.1环境监理工作联系单 工作名称 签收时间 编号 签收人 致： 事由 内容 环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日 抄报（送） 接受单位签收 时间： 签字： 注：本表一式 份，由填发单位，接收单位各存 份 C3.2环境监理通知单 工作名称 编号 致： 事由 内容 环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日 抄报（送） 接受单位签收
时间： 签字： C3.3环境监理回复单
工程名称： 致 ： 我方接到 的环境监理通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 附：回复材料 施工单位（章）： 负 责 人： 日 期： 环境监理项目部复查意见： 环境监理项目部（章）： 负 责 人： 日 期： 本表一式 份，由施工单位填报，施工单位，建设单位，环境监理项目部各存 份。
C3.4环境保护工程资金支付审核单
工程名称 需要提交的审核内容： 1. 工程质量完成情况（附工程监理认定材料）： 2. 环境监理关注问题的落实情况 环境监理项目总监审核意见： （公章） 年 月 日
C3.5环境保护设施开工申请表
合同名称： 合同编号： 致： 我方承担的
环境保护工程，已完成了各项准备工作，具备开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：1.环境保护工程开工申请报告。 承包人： 负责人： 年 月 日 核实意见： 环境监理项目部（公章） 签收人： 年 月 日
C3.6暂停令
工作名称 致： 你方的施工活动存在如下环境保护问题： 1. 先通知你单位必应在 年 月 日 时起，停止施工，你方必应将以上环境保护问题整改到位，验收合格后，书面申请复工。 环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日 抄报（送） 接受单位签收 编号 时间： 签字： C3.7复工令
工程名称 施工单位： 原停工指令编号： 验收情况： 编号 复工后应作如下工作： 环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日 抄报（送） 施工单位签收 时间： 签字： C3.目变更处理记录
项目名称： 编号：
施工单位： 变 更 内 容 变 更 原 因 环评中该部分的内容 此次变更与环评中不一致的部分 环境 监理 单位 意见 建设 单位 意见 处 理 结 果 建设单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日
环境监理项目部（盖章）： 环境监理项目总监（负责人）签字： 年 月 日 D4建设项目开工登记表 项目名称 主要内容 建设项目环境影响评价批复文件号称及文号 承担建设项目环境监理单位 建设地点 建设项目环境影响评价文件编制单位 环境监理委托合同签订时间及编号 联系方式 建设单位联系人 环境监理单位意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 建设单位 建设项目环境保护监督管理部门意见 备注
