企业安全生产费用提取、使用、结余表
（2015年度）
企业名称（盖章）： XXXX有限公司
项 目 金额（万元） 一 二 三 年初结余 本年提取 本年支出 完善、改造和维护安全防护设施设备支出（不含“三同时”要求初期投入的安全设施），包括车间、库房、罐区等作业场所的监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等设施设备支出 配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出 开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出 安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全评价）、咨询和标准化建设支出 配备和更新现场作业人员安全防护用品支出 安全生产宣传、教育、培训支出 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出 安全设施及特种设备检测检验支出 其他与安全生产直接相关的支出 15000 55000 49500 1 20000 2 3 4 5 6 7 8 9 3500 5000 4000 2000 10000 2000 3000 / 四 年末结余 20500 注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余。
企业财务主管负责人（签字）： 企业主要负责人（签字）：
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