江华瑶族自治县民族中医院
住院患者请假外出告知书
住院患者姓名： 住院科室 床号： 住院号：
患者 目前正处于疾病治疗阶段，不宜离院外出。如果外出，可能会出现以下风险：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外（如走失、死亡等）。
主管医师强烈要求患者在治疗期间不要离开医院外出（包括外出吃饭、散步、在医院
外住宿），患者监护人和患者已经充分了解离开医院期间可能出现上述风险。因 原因，仍坚持要暂时离开医院，并承若：
1、患者离院期间医疗服务合同履行中止，并在约定时间内返回医院向值班医护人员报告之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
3、离院期间如发生病情变化，患者或家属应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知江华瑶族自治县民族中医院。
4、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故（如走失或死亡）等法律责任由患者及家属承担，与江华瑶族自治县民族中医院无关。
紧急情况时的科室联系人和联系电话：
患者监护人和患者签名： 告知医师签名：
签名时间： 年 月 日 时 分
