临床药学服务在合理用药中的作用

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李　艳(西安市第四医院药剂科,西安市　710004)

中图分类号　R96913　　　文献标识码　B　　　文章编号　1672-2124(2009)03-0237-02

摘　要　目的:探讨临床药师开展临床药学服务在医院合理用药中发挥的作用。方法:通过具体实例,对我院临床药师开展的临床药学服务工作进行总结。结果:我院临床药师在药物治疗、药物监测、药品不良反应监测及用药咨询等方面发挥着重要作用,取得明显效果。结论:临床药学服务在促进合理用药和医院药学发展中起着重要作用。关键词　临床药学服务;临床药师;合理用药

ImportanceofClinicalPharmaceuticalServices’inRationalDrugUse3

LIYan(Dept.ofPharmacy,Xi’anFourthHospital,Xi’an710004,China)ABSTRACT　OBJECTIVE:Todiscusstheimportanceoftheclinicalpharmaceuticalservicesprovidedbyclinicalpharmacistsforrationaldruguseinhospitals.METHODS:Throughcasestudy,theclinicalpharmaceuticalservicesprovidedbyclinicalpharmacistsinourhospitalweresummarized.RESULTS:Theclinicalpharmacistsinourhospitalplayedanimportantroleindrugtreatment,drugmonitoring,monitoringofadversedrugreactionsandmedicationconsultationetc,whichachievedremarkableeffect.CONCLUSION:Clinicalpharmaceuticalservicesareconducivetorationaldruguseandhospitalpharmacydevelopment.KEYWORDS　Clinicalpharmaceuticalservice;Clinicalpharmacists;Rationaldruguse

　　目前,医院临床药学服务的发展是国内外医院药学工作的一个普遍趋势。开展临床药学服务,临床药师参与临床药物治疗,进行治疗药物监测和药品不良反应监测是医院药学的发展方向和工作重点[1]。自2006年开始,我院开展了临床药学服务,3年以来取得了一些成绩和经验,在我院合理用药中起到了一定作用。

象。如诊断为“右环指软骨骨瘤切除术”,应用头孢米诺,由于头孢米诺对革兰阴性菌作用强,而对革兰阳性菌作用相对较弱,因此不宜应用。诊断为“腹腔镜下胆囊摘除术”,应用在肝胆系统组织浓度不高的头孢呋辛作为预防用药不妥,应选用如哌拉西林、头孢曲松等效果好。诊断“右侧腹股沟嵌顿疝无张力修补术”应用依诺沙星和奥硝唑联合用药预防感染,而卫生部已明确规定氟喹诺酮类药物只能应用于泌尿系统的围手术期预防用药。从表1的调查结果看,通过我们不断的反馈和督促,我院医师已逐渐重视这方面问题,药物选择的合理性较以往有很大的提高。

表1　2007年4季度～2008年3季度外科Ⅰ类

切口手术抗菌药物使用调查结果

Tab1　ApplicationofantibioticsfortypeIincision

surgeryfromthe4thquarterof2007tothe

thirdquarterof2008

时间

抽查病例数(例)

635182

1　药物治疗方面的作用

临床药师参与临床实践,直接面对医师和患者,参与临床的药物治疗工作;并定期对临床各科室的运行病例进行质量控制检查,对用药中存在的问题及时与临床科室沟通;每月随机抽查处方进行用药合理性评析;参与临床会诊,开展临床合理用药指导。111　抗生素围手术期用药11111　预防用药时机:接受清洁手术者,应在术前015～2小时内给予预防用抗菌药物,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[1]。通过每月的外科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物调查及问题反馈,使符合预防用药时机的比例由2007年第四季度的4113%增加到2008年第3季度的8112%,结果详见表1。由此可见,在临床药师的用药指导和监督下,我院的抗生素围手术期预防用药时机合格率明显上升。11112　预防用抗菌药物选择:清洁手术常见的病原菌多为革兰阳性菌,因此预防用药的选择应选用青霉素类或第1、2代头孢菌素。我院开始在用药上普遍存在选药针对性不强的现

3主管药师。研究方向:临床药学。E2mail:llyy1014@126.com

术前015～2正确选择平均预小时预防抗菌药物防用药用药病例数的病例数时间(所占比例,%)(所占比例,%)(天)

26(4113)24(4711)51(6212)52(8112)

30(4716)32(6217)50(6110)45(7013)

815615619417

2007年第4季度2008年第1季度2008年第2季度2008年第3季度

11113　预防用药时间:2007年第4季度调查的63份Ⅰ类切口

病历平均术后用药时间为815天,大大超过卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中的手术预防用药时间一般不超过24h,

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中国医院用药评价与分析　2009年第9卷第3期　　

个别情况可延长至48h内的规定[2]。由表1可见,在经过我们临床药师的干预后,2008年第3季度的份病历平均术后用药时间已降低至417天,取得了一定的成效。112　药物使用剂量和频次

在随质控部检查运行病例及平时下临床的病例查阅中我们发现,我院医师在药物的使用剂量和频次上存在诸多问题。例如超说明书规定剂量给药现象:如胸腺肽200mgΠ次,头孢呋

β-内酰胺类等时间依赖型抗菌药物,由于辛钠610gΠ次等。

其杀菌结果主要取决于其血药浓度超过抑菌浓度的时间,因此使用原则上应以日用药总量分3～4次给予为宜[3],而我院医师习惯于每日1次给药。对以上这些问题我们均给予了反馈。通过我们每月的处方点评及临床的小讲课,现在,临床医师在药物剂量及频次上均能严格按照说明书的要求应用。113　药物选择不当

如内科患者,诊断为2型糖尿病、糖尿病周围视网膜神经

-1

病变,血脂:TG4177(0～1171)mmol・L,选用辛伐他汀10mg,qn。患者没有冠心病的诊断,仅单纯的甘油三酯升高,应选用对降甘油三酯效果好的贝丁酸类药物治疗。辛伐他汀降胆固醇的效果好,但是降甘油三酯的作用有限。114　药物配伍禁忌

在全院各临床科室张贴药物配伍禁忌表,同时,临床药师在平时查病历中对发现的配伍禁忌及时与医生进行沟通。如1例ICU患者,诊断为脑梗塞,应用血塞通注射液014g+10%氯化钾10mL加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。由于中药注射剂受提取工艺的影响,里面含有微量蛋白、鞣酸等不能去除的杂质,这些物质遇到电解质会引起变性反应,使不溶性微粒增多,即使在外观上看不到溶液有物理变化,但是已经潜在的存在药理和物理的变化,易诱发输液反应[4]。临床药师提示在中药注射剂中避免加入氯化钾等含电解质的药物,建议应分瓶滴注。临床医师在后来的反馈单中也表示同意我们的观点,并采纳了我们的建议。115　会诊

自开展临床药学工作以来,临床药师共参加会诊11次。如妇科患者,诊断为急性盆腔炎、宫腔脓肿,急查宫颈分泌物

-1

镜检示革兰阴性双球菌感染,血常规:WBC:12×109・L,N:8614%。临床药师建议应首选头孢曲松210g,qd,临床听取了我们的意见,10天后患者症状明显好转,出院。

1月～2008年12月,我院共上报药品不良反应55例。临床药

师及时收集出现的药物不良反应进行汇总分析,将分析的结果及时反馈给临床科室,为其提供合理的建议。此外临床药师通过每日查房,可协助医师早期发现ADR,并作适当处理。如在下临床中发现内科1例患者诊断为肺部感染、2型糖尿病,医师给予注射用加替沙星抗感染,同时口服降糖药吡格列酮。由于氟喹诺酮类药物应用于同时口服降糖药的糖尿病患者有增高或降低血糖的风险,因此临床药师建议对该患者应避免使用该类药物,或在用药期间监测血糖,以减少不良反应的发生。

4　开展用药咨询服务

每天安排临床药师在门诊进行用药咨询服务,此项活动开展以来,共解答患者提出的用药问题726个。咨询的内容主要包括药物的选择、药物的用法用量、药物的适应证、药物相互作用、不良反应及特殊人群用药等,其中以药物的用法用量所占比例最高,结果详见表2。用药咨询是临床药学服务的重要组成部分,通过合理用药咨询,可以杜绝药疗纠纷与事故的发生,更好地指导临床安全、有效、经济、适当地使用药物。

表2　用药咨询情况一览表

Tab2　Catalogofmedicationconsultation

咨询内容药物的选择药物的用法用量药物的适应证药物相互作用药品不良反应特殊人群用药其它

例数

57236125556852133

所占比例(%)

718321517127169147121813

2　药物血药浓度监测方面的作用

开展治疗药物监测,制定和调整合理的个体化用药方案,可提高药物疗效,避免或减少毒性反应的发生,已成为药物治疗发展的必要趋势[5]。我院逐步开展了地高辛、氨茶碱等药物的血药浓度监测,在临床用药中发挥了积极的作用。譬如在质控检查时曾发现1例ICU患者,诊断为脑梗塞、冠心病、心房纤颤、肺部感染,应用地高辛01125g,bid,已用药15天。地高辛消除半衰期平均为36h,成人常用量01125～015mg,每日1次,患者老年女性,基础状况差,肝肾功情况差,无需bid给药,以免剂量过大,随后临床药师对该患者进行了地高辛血药

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浓度检测,结果地高辛浓度为3159ng・mL(正常值019～210),及时告知临床医师停用该药,避免了毒性反应发生。

　　随着药学服务的开展,医院药学模式正从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变,广泛意义上的全程化药学服务已成为医院药学工作的发展方向。药师提供全方位、高质量的药学服务将是医院药学工作的核心内容[1]。我院对临床药学工作给予了高度的重视和支持,临床药师充分发挥在药学领域的优势,通过参与临床药物治疗、开展血药浓度监测、药品不良反应监测及用药咨询等措施,在促进临床合理用药,减少药源性疾病发生等方面发挥了重要的作用。为更好的向临床提供优质的药学服务,我们将掌握药学领域最新动态,及时更新专业知识,不断拓宽临床药学服务领域,广泛地开展如耐药菌监测,静脉药物配置中心、临床营养支持等各项药学服务工作,以期在临床合理用药中发挥更大的作用。

参考文献

[1][2][3][4][5]

3　药物不良反应监测方面的作用

临床药师对全院医护人员进行药物不良反应知识的宣传和培训,同时督促临床做好药品不良反应上报工作,自2006年

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冷　萍,孙　伟,李冬梅,等.医院临床药学服务模式探

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(收稿日期:2009-02-02　修回日期:2009-02-16)

Evaluationandanalysisofdrug2useinhospitalsofChina2009Vol.9No.3