维普资讯 http://www.cqvip.com
１Ｏ 福建医药杂志２００８年６月第３０卷箜 塑里 ！』 ！ ！ ： 微创胸 ＪＬ动脉导管未闭结扎术３６例Ｉ临床分析 杭韩 涛林承元姚祖武 福建省立医院心血管外科（３５０００１） 丁【摘 要】 目的 探讨微创胸膜外动脉导管未闭结扎术的临床应用。方法 对２００５年１月至２００７年１２月我 院３６例先心动脉导管未闭患儿，采取左腋下小切口，经胸膜外入路行动脉导管未闭结扎。结果 本组３６例患几手 术后均痊愈出院，术后心脏连续性杂音消失，心脏彩色多普勒未见分流。２例术中胸膜破裂予以修补，６例术后胸 部透视有左胸膜反应，随访２～３周后消失。结论 左腋下小切口胸膜外动脉导管未闭结扎术是一种安全、有效、 对患儿创伤很小的手术方式。 【关键词】微创；胸膜外；动脉导管未闭结扎术 【中图分类号】Ｒ５４１．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００２—２６００（２００８）０３—００１０—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｂｙ ｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ ｉｎ ３６ ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｄｉｎｇ Ｈａｎｇ，Ｈａｎ Ｔａｏ，Ｌｉｎ Ｃｈｅｎｇｙｕａｎ，Ｙａｏ Ｚｕｗｕ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｕｊｉａｎ Ｐｒｏ— ｖｉｎｃｉａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｚｈｏｕ ３５０００１，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｍｉｎｉｍａｌ－ｉｎｖａｓｉｖｅ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｂｙ ｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ（ＰＤＡ） ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ－ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＤＡ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｂｙ ｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｘｉｌｌａｒｙ ｓｍａｌｌ ｉｎ— ｃｉｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｌｌ ｔｈｅ ｔｈｉｒｔｙ－ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｍｕｒｍｕｒ ｄｉｓａｐｅａｒｅｄ，ａｎｄ ｅｃｈｏ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｈｕｎｔ ｅｘｉｓｔ— ｅｎｃｅ、Ｔｈｅ ｐｌｅｕｒａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｐａｉｒｅｄ．Ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｌｅｆｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｔｈａｔ ｄｉｓａｐｅａｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｔｗｏ ｔｏ ｔｈｒｅｅ ｗｅｅｋｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＰＤＡ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｂｙ ｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｘｉｌｌａｒｙ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｖａｌ— ｉｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｅａｓｔ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｔｏ ｃｈｉｌｄｒｅｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｍｉｎｉｍａｌ－ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｅｘｔｒａｐｌｅｕ｝ａｌ；Ｌｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｅｎｔ ｄｕｃｔｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ 动脉导管未闭（ＰＤＡ）是一种常见的先天性心脏病，约 占先天性心脏病的１５ ～２１ ＿１］。目前有各种治疗方法， 步剥离胸膜，上至胸顶将胸顶胸膜完全分离，向下达第６、 ７肋，向前达胸骨左缘，向后内侧直至降主动脉起始部与迷 走神经胸膜反折部。小湿纱布向前胸壁轻压肺组织，切开主 动脉鞘，３～４道牵引线向前方牵引鞘壁以利显露，于导管 如手术结扎、胸腔镜辅助及介入治疗等。随着社会发展，人 们要求在治愈疾病的同时最大限度地减少手术对机体的生 理、心理影响。我院自２００５年１月至２００７年１２月经左腋 三角区内以剪刀锐性游离未闭的动脉导管，暴露动脉导管前 壁及上、下窗，直角钳小心游离出后壁，套３道１０＃线， 硝普钠静脉快速泵入，将动脉降压后结扎，闭合动脉导管。 下胸膜外微创小切口行ＰＤＡ结扎术３６例，取得良好的手术 效果，报告如下。 １资料与方法 术毕持续膨肺至胸膜完全贴紧胸壁，置橡皮片引流，橡皮片 置于主动脉旁，经切口牵出。最后封闭肋间时再次膨肺。术 后２天，引流液稀少、不渗透２层纱布即可拔除引流片，如 渗液仍较多可延迟１～２天拔除。 ２结果 １．１一般资料：本组３６例，男１６例，女２Ｏ例；年龄３个 月～１４岁，平均（３．５±２．７）岁 体重５～３２ ｋｇ，平均 （８．６±２．７） 。所有患者均有典型的心脏连续性杂音，并 经ｘ线、心脏彩色多普勒超声确诊，动脉导管直径０．３～ １．０ ＣＮ。３４例为动脉导管未闭单一畸形；２例合并其他先天 性心脏畸形，其中１例３岁患儿合并主动脉瓣中度狭窄，各 房、室腔无明显增大 １例２岁患儿合并二尖瓣中度关闭不 全，左房、室腔略扩大，心胸比率０．６０。 １．２手术方法：采用气静复合麻醉。患者取右侧卧位，左 上肢抬高，肘关节屈曲９Ｏ。固定于麻醉头架上。直切口７例 本组全部病例术后心脏连续性杂音均消失，复查心脏彩 色多普勒未见分流，无手术死亡。胸膜破裂２例，１例３岁 患儿电切肋间肌时，电刀尖触及、烫破胸膜，予膨肺缝闭， 术毕拔气管插管前出现血氧饱和度下降至９Ｏ ，左肺呼吸 音减弱，并发左气胸，遂经左锁骨中线第２肋间穿刺排气 １５０ ｍｌ，血氧饱和度、左肺呼吸音恢复正常后，顺利拔除气 取腋中线第２肋至第４、５肋间，斜切口２９例取第３肋间背 阔肌前缘斜向前下至腋前线第４肋下缘；各切口长３．０～ ４．０ ＣＮ。切开皮肤、皮下组织，分离胸壁肌肉，经第３肋间 用蚊式钳挑起肋间肌电灼烧切，手指指压胸膜使之与上下肋 骨分离，手指、花生米钳交替钝性剥离壁层胸膜与胸壁间 隙，小型肋间撑开器撑开切口，手指、小纱布钳向各方向逐 管插管；１例在未完全分离主动脉侧胸膜返折时切开主动脉 鞘致胸膜破裂，缝闭破口后见针眼漏气，膨肺后予小直角钳 钳夹结扎。以上２例术后胸透未见气、液胸。６例术后一天 拔除引流片者胸透见左胸大片状阴影，为胸膜反应，其中２ 例有液平，定位穿刺１０￣５０ ｍｌ淡红色液体后消失。本组病 例均未发生导管破裂，无出血、肺不张、切口感染、喉返神 维普资讯 http://www.cqvip.com
福建医药杂志２００８年６月第３０卷第３期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｎｅ ２００８，Ｖｏｌ ３０，Ｎｏ．３ １１ 经损伤等并发症。术后住院７～１Ｏ天。 ３讨论 小，剥离此处时最容易切破胸膜，切开主动脉鞘时要注意判 明局部组织结构。术中胸膜小破口可直接缝闭或用直角钳钳 夹结扎，闭合破口前充分膨肺，尽量排空胸腔内气体。拔管 前观察血氧饱和度、呼吸音变化。引流片可在术后２天后拔 ＰＤＡ的治疗有多种方法，如胸腔镜辅助及介入封堵等， 但适应证较窄，条件要求高，操作复杂且费用昂贵，一般医 院无法开展。胸腔镜下钳闭、介入封堵术后胸部均遗留有放 射线可视异物，对＆ＪＬ将来求学、就业、择业有较大的不利 除，可减少积液发生率；如有少量积液可自行吸收；积液量 多可穿刺抽吸；由于胸膜剥离面较大，部分患者术后胸透见 影响，多数家长倾向于选择无异物存留的治疗方式。 与传统手术相比，胸膜外手术保障了肺及胸膜腔的完 整，便于手术中的麻醉管理，对病人气体交换和循环功能的 影响小［２］，对胸腔的干扰较少，肺不张及肺部感染的发生率 有胸膜反应，一般２～３周会吸收消失，给予吲哚美辛可促 进吸收。 ． ＰＤＡ的存在增加左心房和左心室的负荷，出现左心系 统扩大，左室肥厚ｌ１］，可导致或加重左心瓣膜病变。本组２ 等术后并发症较开胸手术明显减少［３ ，尤其对长期肺炎的患 儿有很好的效果。胸腔镜辅助手术有时需术中单侧通气，而 微创胸膜外手术无需单侧通气，减少气管插管对喉部、气管 及肺等组织的损伤。微创胸膜外手术后不需放置胸腔引流， 患者术后的疼痛明显减轻，可早下床活动，利于咳嗽、排 痰，促进早期康复。 例合并主动脉瓣、二尖瓣病变患儿，因年龄幼小，处理较棘 手。先行ＰＤＡ结扎可减轻症状，减缓心脏病变发展，为将 来瓣膜手术创造更好条件。 总之，我们认为左腋下小切口胸膜外ＰＤＡ结扎术是安 全可靠的，该术切口短、隐蔽，不破坏胸腔完整性，创伤 小，术后胸部不存在放射线可视异物，无需特殊设备，患者 恢复快，符合微创原则。该术费用低，可减轻经济困难家庭 的负担；对于目前医学科普知识水平及医疗证明公信度水平 较低，以及学习、生活、就业压力高的现状，可减少患儿及 其家属的心理压力。 参考 文 献 婴幼儿胸廓小，术野浅，导管韧性较好，可取左腋窝第 ３肋问切ＶＩｌ１ 。切ＶＩ选择第３肋间较第４肋间术野更浅，更 靠近动脉导管，方便操作，皮肤切口也可缩短１～２ ｃｍ。腋 下直切口、斜切口均方便行微创胸膜外动脉导管结扎，但斜 切口更有利于延长切口，进行术中探查，处理应急情况，以 及处理其它合并畸形。儿童壁层胸膜较厚，韧性较好，与周 围结缔组织关系较疏松，易于分离，不易破损ｌ３］。但对于大 年龄、大体重小儿，因胸廓大，位置深，剥离面多，术野暴 露差，故我们主张应用胸膜外动脉导管结扎术的患儿体重最 好不超过３Ｏ ｋｇ，年龄不大于１４岁。 术中应注意在剥离胸膜过程中，不能急躁。在刚开始剥 离胸膜时，注意避免电刀触及、烫破胸膜；用指腹而非指尖 轻压胸膜；主动脉胸膜反折处由于组织界限不清，胸膜张力 １汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编．心脏外科学．北京：人民军 医出版社，２００３．５８５ ５９５． ２卢昌超，毛志福，林辉．微创伤胸膜外动脉导管未闭结扎术的 临床应用．微创医学，２００７，２（２）：９９ １００． ３金惠铭，俞承忠．经胸膜外微创手术治疗小儿动脉导管未闭． 现代实用医学，２００７，１９（２）：１１９． 晚期喉癌喉全切除后发音重建安装发音钮术５例 福建医科大学附属漳州市医院耳鼻咽喉科（３６３０００） 李兆生林金成 洪燕丽 方铭达沈伟林 【摘要】 目的 探讨晚期喉癌喉全切除后发音重建安装发音钮术，以提高发音效果。方法 分析我科自 ２００２年２月至２００６年９月开展的５例Ｂｌｏｍ Ｓｉｎｇｅｒ发音钮安装经过，并结合文献进行了讨论。结果 使用第二代低 压式Ｂｌｏｍ—Ｓｉｎｇｅｒ发音钮，Ｉ期安装发音钮４例，Ⅱ期安装１例。５例患者术后发音均获得成功，均能流畅交谈， 言语清晰可辨。结论 目前安装发音钮是喉全切除后病人语言康复治疗的首选方法；对喉全切除的病人，不管是否 要安装发音钮，探查食管入口有括约感者均应切断环咽肌；Ⅱ期安装发音钮应在全麻下进行，以减轻病人的痛苦； 个人对发音钮装置的维护十分关键，能明显影响其使用寿命；只要肿瘤未累及食管入口，喉全切除术后能利用残余 组织进行无张力的下咽修复，均可行安装发音钮术。 【关键词】喉切除术；发音重建，发音钮；康复 【中图分类号】Ｒ７３９．６５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 Ｐｈｏｎａｔｏｒｙ ｂｕｔｔｏｎ ｉｎｓｔａｌｌａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｏｔａｌ ｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｌａｒｙｎｘ ｉｎ ｌａｔｅｒ ｐｅｒｉｏｄ Ｌｉ Ｚｈａｏｓｈｅｎｇ，Ｌｉｎ Ｊｉｎｃｈｅｎｇ，Ｈｏｎｇ Ｙａｎｌｉ，Ｆａｎｇ Ｍｉｎｇｄａ，Ｓｈｅｎｇ Ｗｅｉｌｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎ— ｇｏｌｏｇｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｚｈａｎｇｚｈ０ｕ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｆｕｊｉ ａ４－ｔ．Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ ３６３０００，Ｃｈｉｎａ
