社区镇痛_解热_抗炎药物的综合合理用药

13版

２０１０年８月２７日

栏目编辑：王忆卓电话：（０１０）５８３０２８２８－６８８６美编：余银宝

自发性细菌性腹膜炎的药物治疗

▲100039302医院

刘士敬

自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＰ）是指无腹腔脏器穿破而引起的腹膜急性或亚急性细菌感染。临床上主要表现为发热、腹痛、腹部压

痛和腹水迅速发生、加重。常见于肝硬化并腹水的患者和肾病患者。少数ＳＢＰ可见于恶性腹水患者。在１９８０年以前，ＳＢＰ的治愈率为２５％～５０％，患者的生存率＜２０％。在过去２０年里，ＳＢＰ的预后有了很大改善。近年来，随着ＳＢＰ早期诊断率的提高和有效抗菌药物的应用，住院ＳＢＰ患者的治愈率和生存率分别提高至７０％～９０％和５０％～７０％。ＳＢＰ的治疗原则包括合理使用抗生素、加强原发病的治疗和全身支持治疗、抽放腹水。

治疗原发病

保护肝脏

目前尚无特效

药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜作用。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗肝硬化历史悠久，确能改善症

抗生素治疗

经验性抗菌治疗对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗菌治疗应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。典型的SBP是单菌种感染，革兰阴性菌占致病菌的一半以上，其次是革兰阳性球菌，厌氧菌只占1%。通常SBP患者腹水中细菌数很少，有时每毫升腹水中仅有1个菌落形成单位。致病菌主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、链球菌和金黄色葡萄球菌等。

经验性选药主要针对革兰阴性菌，也要兼顾革兰阳性菌，所选药物要在腹水中达到足够浓度，对肝肾毒副作用小，而且还要不易诱发二重感染。头孢噻肟或其他三代头孢菌素被认为是SBP经验用药的首选，其疗效达到75%～93%。头孢噻肟对肠杆菌科细菌、链球菌属有强大的抗菌活性，但对铜绿假单胞菌、肠球菌几乎无抗菌活性，对耐药肠杆菌科细菌无抗菌作用。由铜绿假单胞菌引起的SBP，可选用头孢他啶。头孢曲松的抗菌谱与头

孢噻肟相似，但其半衰期长，可每天1次给药。

氟喹诺酮类抗菌药肝肾毒性小，广谱，不易产生耐药菌株。氧氟沙星较易穿透到腹水，其治疗效果与头胞噻肟相仿。左氧氟沙星200mg/次，2次/日，静滴或口服。

近年来的研究结果显示，广谱青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林与克拉维酸组成的制剂等亦有较好疗效。由于近年来氨基糖苷类抗生素耐药菌株比例上升，且有肾毒性，目前已较少作为首选用药。

由于肠杆菌科细菌目前仍是SBP的主要致病菌，β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌(主要是大肠杆菌)所占比例有逐渐增多的趋势，因此，当第3代头孢菌素的治疗效果不佳时，应考虑产β-内酰胺酶细菌感染，需改换为碳青酶烯类抗菌药物治疗，如亚胺培南、西司他丁或美罗培南、帕尼培南、倍他米隆等，对产β-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌引起的SBP，有较好的疗效。泰能为合成的

碳青霉烯类抗生素，具有广谱抗菌能力，尤其对革兰阴性菌作用显著。在体内，抗生素杀菌能增加内毒素释放，内毒素能使肥大细胞和血小板释放组胺，使白细胞聚集，释放出溶酶体酶及自由基，造成机体损伤，但细菌数量的减少又会减少内毒素的产生和释放泰能引起革兰阴性菌释放的内毒素较复达欣少10倍，故在治疗严重感染时应尽量选用较少导致内毒素释放的抗生素在理论上有其合理性。统计学上有提示，泰能可作为治疗慢性重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的首选抗生素，但在肾功能减退者应慎用。另外还可选用第4代头孢菌素，如头孢吡肟，它对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有抗菌活性，腹水中浓度高，疗效好。对于经上述治疗疗效仍然不佳的SBP患者，还应考虑高度耐药的粪肠球菌或表皮葡萄球菌感染，可选用多肽类抗菌药物治疗，但在治疗过程中应注意监测患者的肾功能(尤其是接受万古霉素或去甲万古霉素者)。

最近有研究指出，革兰阴性杆菌对常用抗菌药物大部分耐药，一些使用较为长久的药物更为突出，而一些新药也出现不同程度耐药。头孢曲松、阿米卡星对埃希菌有较强的抑菌作用，但大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率上升，应该引起注意。大肠埃希菌和克雷伯菌属对头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南较敏感。铜绿假单胞菌耐药率：头孢曲松为56.9%、阿米卡星为19.8%、头孢吡肟为22.8%。

针对性治疗获得腹水细菌培养结果后，即应根据细菌对抗生素的敏感性，尽量选择敏感的窄谱抗生素。首次细菌培养阴性者应在经验性治疗48小时后复查腹水多形核白细胞(PMN)，若其值下降幅度＞50%，提示经验性治疗所用的抗生素敏感，应继续使用；反之，则应立即换用其他抗生素。

疗程目前，抗菌治疗的疗程一般为2周。近年来，也有不少学者建议可将抗菌治疗的疗程缩短至5～10天。也有人主张用药至患者所有感染征象消失后2天停药，平均疗程8天。

状和肝功能。一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。

腹水的治疗腹水的治疗方法包括：①钠、水的摄入；②利尿药；③放腹水加输注白蛋白；④提高血浆胶体渗透压；⑤腹水浓缩回输；⑥腹腔-颈静脉引流；⑦颈静脉肝内门体分流术。

一项随机多中心对照临床试验结果显示，同时静脉输注白蛋白可显著提高头孢噻肟的治疗效果，减少肾脏损害的发生率，降低SBP患者的病死率。

并发症的治疗主要包括治疗上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征。

全身支持治疗

●休息。

●饮食：以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜。

●支持治疗：失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或输血。

社区镇痛、解热、抗炎药物的综合合理用药

▲中华医学会钱宁（整理）

镇痛、解热、抗炎药物在社区是非常常用的药物，这讲我们将结合２００９年国家基本药物目录，介绍这类药物的综合合理用药。

主要镇痛、解热、抗炎药物的综合合理使用

阿片镇痛类的综合合理使用此类药物除了注意本身的成瘾性

风险应注意；④与糖皮质激素合用时可增加胃肠道的不良反应，应注意。

抗炎镇痛的综合合理使用此类药物除了注意本身的不良反应(如过敏、消化不良等)外，社区使用时特别需要注意的是：①孕妇及哺乳期妇女不宜使用；②有支气管哮喘、心功能不全、血友病或其他出血性疾病、消化性溃疡、肾功能不全者应慎用。③与糖皮质激素、秋水仙碱合用时可增加胃肠道的不良反应，应注意。④用量过大时容易引起毒性反应，如恶心呕吐、紧张性头痛、嗜睡等，可立即行催吐或洗胃及支持治疗等。⑤老人和肝肾功能不全者剂量酌减。

社区主要镇痛、解热、抗炎药物种类

阿片镇痛类这类药物主要是镇痛而没有解热抗炎作用，也可以作为麻醉的辅助用药。被列入国家基本药物目录的有度冷丁、芬太尼，未被列入国家基本药物目录的有吗啡、氨芬待因、洛芬待因、美沙酮、曲马多、双氢可待因等。特别需要指出的是由于这类药品属于国家管理的麻醉与成瘾药品，所以只有具有执

表１

种类阿片镇痛类解热镇痛类抗炎镇痛类

业医师资格并取得相应的麻醉与成瘾药品培训合格证书的医师才能使用这类药物。

解热镇痛类这类药物除了具有镇痛作用外还具有解热作用，主要用于治疗感冒引起的发热、缓解轻度疼痛等，被列入国家基本药物目录的有对乙酰氨基酚、阿司匹林等，未被列入国家基本药物目录的有复方乙酰氨基酚。

抗炎镇痛类这类药物除了具有镇痛作用外还具有抗炎作用，这类药物主要用于治疗关节、肌肉等的疼痛，控制类风湿关节炎等风湿疾病的病程和缓解症状，对发热有一定的解热作用，被列入国家基本药物目录的有布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛，未被列入国家基本药物目录的有尼美舒利、塞来希布等。

外，社区使用时特别需要注意的是：①婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女禁用；②注意呼吸抑制的作用，支气管哮喘患者慎用；③有心律失常患者应慎用；④与中枢神经抑制药或镇静药合用或强化本药的作用，应更加注意其不良反应；⑤对本药过敏者应禁用。

解热镇痛类的综合合理使用此类药物除了注意本身的不良反应(如恶心呕吐、过敏等)外，社区使用时特别需要注意的是：①胃肠道反应较为多见，可能发生胃肠道出血或溃疡；②＜2岁儿童、孕妇和哺乳期妇女禁用；③与抗凝药物合用时可增加出血的

社区主要的镇痛、解热、抗炎药物种类和代表药

其他

吗啡、氨芬待因、洛芬待因、美沙酮、曲马多、双氢可待因

复方乙酰氨基酚尼美舒利、塞来希布

国家基本药物中药物度冷丁、芬太尼对乙酰氨基酚、阿司匹林布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛