放射性药品使用许可证申请表

申请单位

（盖章）

申请许可证类别 申请日期

年

月

日

国家食品药品监督管理局制

填表需知

1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项

目不全恕不受理。

2、 申请表内“使用放射性药品科（室)主要情况\"栏以科（室）为

单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用.

3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。

医疗机构名称： 地址： 法人代表: 电话： 使用放药科（室)名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 使用放射性药品科（室）主要情况（一） 使用科（室）名称 负 责 人 学历 学位 在职教育 姓 名 年 龄 全日制教育 毕业院校系及 专业 使用放药类别 职 务 技术职称 姓 名 全日制教育 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 在职教育 主任医师（人） 医师(人） 人员情况 毕业院校系及 专业 副主任医师(人） 药师(人） 主治医师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积(M2） 质检室面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2) 药品名称 放 射 性 药 品 使 用 情 况 使用(配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 使用放射性药品科（室）主要情况（二) 使用科（室）名称 负 责 人 学历 学位 在职教育 姓 名 年 龄 全日制教育 学历 学位 在职教育 主任医师(人) 医师(人) 毕业院校系及专业 副主任医师（人） 药师（人) 主治医师（人） 技师（人） 姓 名 年 龄 全日制教育 毕业院校系及 专业 职 务 技术职称 使用放药类别 职 务 技术职称 人员情况 人员培训情况 科（室)总面积(M2) 质检室面积（M2） 制剂配制室面积(M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 药品名称 放 射 性 药 品 使 用 情 况 配 制 设 备 仪 器 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用(配制、研制）方式 质 检 仪 器 省、自治区、直辖市环境保护部门意见: 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见: 省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见: 许可证编号： 备注: 核发日期：