韩城国家文史公园项目
模 板 检 查 表
施工单位：中铁十局集团西北工程有限公司 监理单位：西安普迈项目管理有限公司
工 程 名 称 施 工 部 位 模板高程（mm） 检查项目 长 尺寸偏差 （mm） 宽 高 垂直度或坡度（％） 模板表面平整度（mm） 轴线偏位（mm） 横 纵 允 许 值 左 端 前 端 允许值 允 许 值 检测点数 允 许 值 允 许 值 允 许 值 模板类型 实测值 合格率 实 测 值 实 测 值 实 测 值 实 测 值 右 端 后 端 实测值 检查日期 模板厚度（mm） 相邻两板表面高差(mm) 附着式 振动器情况 支撑稳定情况 接缝情况 图 示 备 注 检 查 自检结论： 记 录 复 核 签名： 年 月 日 监理意见： 签名： 年 月 日
