临床用药
浅析阿司匹林的临床应用
王振华
（河南省卫生学校，河南安阳455000）
阿司匹林（即乙酰水杨酸，又叫醋柳酸），是解热镇痛抗风它的作用机制是通过抑制中枢湿药物中非常重要的一种药物。
或外周前列腺素（PG）的合成与释放来达到治疗作用的。由于其用途广泛、不良反应较多，在使用过程中不谨慎就可机制复杂、
能给机体带来伤害。所以对不同的病情如何正确应用阿司匹林，是临床医务工作者需掌握的一个很重要的内容。下面就阿司匹林的临床应用及不良反应的预防谈一下看法，以供商榷。
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解热作用
大，疗程太长，药物血浓度太高，一旦水杨酸粒子释放出来，就会造成严重中毒。因此一般来讲，成人每天剂量控制在3~5g为宜。
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抑制血小板聚集
阿司匹林可抑制TXA2合成酶，使TXA（血小板烷酸）合成2
减少，因此可以抑制血小板聚集，降低血液的黏稠度，溶解血栓，疏通血管，改善微循环。临床上可用于预防和治疗一些心血管系统的疾病。如冠状动脉粥样硬化、高血压、心脏病、血脂增高等，具有非常好的效果和临床价值。一般以小剂量、长时间应用为原则，一般成人每日为50~100mg，大多推荐每日为75mg为宜。这样既可达到最佳预防治疗效果，又可使药物的毒性反06：00~08：00药物应减少到最小。另外从人体的生物钟来看，
的血药浓度最高，血压、心率水平也较高，是心脑血管意外的高发时间段。因此最好在早饭后半小时服用。有关阿司匹林抗血栓的应用，我国临床已应用几十年，在这方面积累了丰富的临床经验。
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预防减轻其不良反应
阿司匹林的解热作用确实、可靠、强大，原则上可用于各种发热。一般成人剂量300~600mg，必要时可重复使用，但由于致热的原因不同，使用时要因人而治，不可千篇一律。如细菌毒素引起的发热，在应用阿司匹林的同时，首先要对因治疗，即用大量抗菌药物，杀灭病原体，这样可以取得“标本兼治”的作用；再如循环衰竭性休克导致的发热，患者消耗大，循环差，如大量应用阿司匹林，由于出汗较多，可明显减少血容量，更加重循环衰竭；另外有些疾病如麻疹，早期症状就是单纯的发热，体温达不到一定高度，麻疹就出不来，此时如草率地应用阿司匹林，体温下降了，但麻疹未出来，就可造成一个非常严重的并发症，即“麻疹性肺炎”，严重时可致死。因此一定要正确地掌握阿司匹林解热的临床使用。
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镇痛作用
阿司匹林的不良反应主要表现在抗血小板聚集上，主要是可分为局部作用和系统作用，局部损害胃肠道，即损害胃黏膜。作用即口服阿司匹林后，直接刺激胃黏膜，导致黏膜上皮细胞层不完整，黏液层被分解，黏膜屏障遭到破坏。大量酸性离子可破坏胃黏膜，导致黏膜瘀斑，浅表糜烂，还可致隐性出血。以上损害与胃内环境相关，当胃内pH值偏低时，阿司匹林以分子型存在，易渗入上皮细胞；而pH值偏高时，阿司匹林以离子型为主，滞留在细胞内从而改变细胞的完整性。
系统作用是指药物入循环后，由于环氧化酶-1的活性被抑制，胃黏膜合成前列腺素的能力降低，同时还能增强脂氧化酶的活性，从而使白三烯合成增多，而白三烯具有收缩血管，损伤中性粒细胞，降低机体免疫能力。以上因素均可影响胃黏膜血流，造成黏膜损伤。以上诸因素是造成胃黏膜损害的主要原因，因此为预防减轻其损害程度在应用阿司匹林时应注意以下几点：
①应用阿司匹林时要避免与其他抗血栓药物或易致消化性溃疡的药物合用。
②老年人因胃黏膜对损害因素的适应性减退而易致胃黏膜损伤，所以老年人服用阿司匹林要慎重，要严密观察。
③可同时服用预防胃黏膜损伤的药物，如生胃酮、米索前列醇等；采取预防性抑酸药物治疗和胃黏膜保护剂合用。
④选用合适的阿司匹林剂型：目前临床上长期服用低剂量
基层医学论坛2009年第13卷5月中旬刊
阿司匹林镇痛作用机制是抑制外周前列腺素的合成与释放。阿司匹林具有中等强度的镇痛作用，但由于不成瘾，不抑制呼吸，所以临床应用十分广泛。广泛地用于头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、月经痛、关节痛等慢性钝痛，效果确实、可靠，毒副作用小，是临床上最常用的一类镇痛药。但疼痛不是一种的疾病，是一些疾病引起的共同临床症状。所以出现疼痛时首先应查明致痛的原因，在对因治疗的基础上，使用阿司匹林可取得较好效果。否则一有疼痛就草率地应用阿司匹林，有可能掩盖症状，贻误治疗时机，给患者带来不应有的伤害。
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抗炎抗风湿作用
阿司匹林抗炎抗风湿作用机制是抑制了中枢和外周前列腺素的合成与释放，效果确实、可靠、强大，是目前临床上抗炎抗风湿的首选药物，对于风湿早期及晚期都有很好的治疗效如消除炎症早期的红肿热痛，减少渗出等；对于炎症的晚期果。
抑制瘢痕的挛缩，抑制结缔组织的增生，减轻关节、韧带扭曲变形，防止肌肉僵直都有很好的作用。阿司匹林的抗炎特点是剂量与疗效成正比关系，即用量越大，抗炎效果越好，因此原则上否则用量过讲应该用到患者最大的耐受量。但也要因人而异，
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临床用药
阿司匹林预防治疗心脑血管疾病，均应用肠溶型或缓释型阿司匹林，可有效减轻对胃黏膜的损害程度。
⑤注重病史：以前有消化性溃疡或出血史者，尤其是过去服用非甾体抗炎药或阿司匹林时曾发生过类似疾病的患者，更应慎用或禁用。
⑥服药前和服药期间要例行检查。用药前应先查血，尤其
作者简介：王振华，男，56岁，本科学历，毕业于新乡医学院，高级
是红细胞、血小板、血色素、出凝血时间。用药期间如有上腹不适应及时检查，减量或停药。
讲师。E-mail：jingjing616@tom.com
（收稿日期：2009-01-10）
临床误诊误治
因隐瞒病史导致误诊误治2例
韩东江
田
勇
（攀枝花市攀煤总医院，四川攀枝花617066）
询问病史是医生诊治疾病的第一步，病史的完整性和准确患者可性对疾病的诊断和处理有很大的影响。由于种种原因，能会隐瞒病史，给我们的诊治造成困难。我院近期出现2例因隐瞒病史导致的误诊误治，现报告如下。
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临床资料
椎基底动脉供血不足。但此患者为年轻女性，上述疾病又非常1d后，正准备进一步检查及请求会诊时，少见，故可能性也小。患者母亲把笔者拉到一边，小声告之她女儿有癫痫病，一直长期吃苯妥英钠等药物控制，因怕不好找对象而一直隐瞒着。近段时间经常头晕、乏力，也曾晕倒过1次。毫无疑问，患者就是因长期服用苯妥英钠导致的共济失调，经调整药物，患者病情逐渐稳定。
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讨论
例1，患者，女，69岁，因右季肋部隐痛不适1年，向右肩胛下放射。轻微腹胀，无恶心、呕吐、腹泻、血便，无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难、胸闷、心悸。既往无胸腹部创伤史及疾病史。查体：右季肋部（右腋前线与第7肋骨交界附近）有一直径3cm的压痛点，局部皮肤无红肿、糜烂、溃破出血。无骨擦感及骨擦音，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿
中上腹部无局部包音。右、
块及压痛，墨菲征阴性。所做胸片、腹部B超、心电图、胸部CT，均无异常。奔走于我市各大、中型医院，甚至胸腹部MRI检查，
曾诊断过胆囊炎、肋间神经炎、胸膜粘连等疾病，并给予抗炎、镇痛、解痉、营养神经、改善微循环等治疗措施，无好转。花费诊已影响睡眠、饮食、社交，甚治费用1万多元。患者痛苦不堪，
至要求手术切除疼痛部位。在与患者多次耐心交谈中，明显感觉到患者言语较多、精神紧张，从谈话中得知患者的姐姐1年前因肺癌去世，其晚期症状与患者症状相似，也为右季肋部隐痛不适。从此，患者总担心自己是否为肺癌，逐渐出现精神紧张，思想包袱过重，心理压力增大。最后经心理疏导安慰，坚持身体锻炼，加用抗焦虑、调节植物神经等药物治疗。2周后，患者情绪稳定，症状明显减轻。
例2，患者，女，28岁，因突然晕倒，以“头部创伤”被家属送至我院。入院时患者意识已清楚，自诉四肢无力、头晕。当问及患者受伤机制、体位等，患者母亲支支吾吾、欲言又止。因病情紧急，当时立即查体：生命体征平稳，头颅大小形态正常，无伤口、血肿、凹陷型骨折，双眼无明显眼震，伸舌居中，颈软，心肺体检无异常，四肢肌张力正常，肌力5级，闭目难立征阳性，病理征阴性。电解质正常，头颅CT无异常。初步考虑“脑震荡”，经治疗无好转。故怀疑是否为其他疾病，如正常钾性周期性瘫痪、
基层医学论坛2009年第13卷5月中旬刊
认真仔细地询问病史，就是要了解各种症状出现的时间、严重程度、持续时间以及周期性等，为诊断治疗提供依据。这是一门具有艺术性的工作，需要足够的耐心和技巧。但很多情况下，要获得正确和完整的资料并不容易，有时受患者文化程度不安和猜疑等情绪方面的和语言表达障碍，以及患者的焦虑、影响，不能很清楚地描述其症状，甚至杂乱无章。而且由于种种原因，患者还可能会隐瞒病史，给我们的诊断造成困难。因此，问诊时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的紧张情绪，获得患者的信任。采取文明、礼貌、友善、同情、理解的态度与举止，建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离。而且另外，我们要善于启发患者，尽可能多提供一些有价值的病史。不断积累临床知识和经验教训，理论学习结合实际，反复训练，掌握问诊的方法与技巧，只有这样才能避免误诊误治。临床医生应该把“生物-心理-社会”这种新的医学模式始终贯穿在临床工作中，多注意患者心理因素对疾病的影响。要仔细倾听患者或家人对病史的描述，同时也要引导性地提出一些相关问题，获得有价值的信息有助于作出正确诊断，也就能够采取正确的治疗。
作者简介：韩东江，男，36岁，本科学历，毕业于四川大学医学部，
主治医师。E-mail：hdj418@163.com
（收稿日期：2009-01-25）
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