高等学校学生及家庭情况调查表
学校：____________院（系）：__________ 专业：_______________
姓 名性别政治面貌毕业学校口是口否单亲口是口否出生年月入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女口是口否年级：_____________
民族口城镇 口 农村学生本身份证号码人基本家庭人口数情况残 孤家庭通讯信家息庭成员情况影况响有家关庭信经息济状详细通讯地址邮政编码姓名联系电话年龄（区号）-职业年收入（元）健康状况与学生关工作（学习）单位_家庭人均年收入_____（元）。学生本学年已获资助情况_____________________________________________________________________________家庭遭受自然灾害情况_______________。家庭遭受突发意外事件：__________________家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况_________________________________________。家庭成员失业情况：__________________。家庭欠债情况;________________________。其他情况：_________________________________________________________________。学乡学学生本人生家人长或监护镇生或家部街庭门道所民在政地经办人签字：单位名称： (加盖公章） （区号）-签章门民详细通讯地址信政息部邮政编码联系电话
