委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：_____有效身份证件号码_____：联系电话：_________ _____
受委托人姓名：_____性别：_____有效身份证件类别：_____
有效身份证件号码：_____联系电话：_________ _____
委托人 _____年_____月_____日在__________(新生儿出生地点)分娩，特授权委托_____(受委托人姓名)办理_____(新生儿姓名)的。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
委托人签字：_____
受委托人签字：
__ 年__ 月__ 日-__ 年__ 月__ 日
2
委托人因不能亲自来_医院办理领取事宜，特委托受托人________代理本人领取婴儿姓名为________的。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取之日止。
委托人签名：受托人签名：
____年____月____日____年____月____日
3
兹委托_____身份证号码_______________为我的代理人，代表我办理事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托代理人：_____(签字)
委托人：_____(签字)委托人身份证号码：_____
4?
新会区妇幼保健院：
本人由 特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：的，现委托同志到你处代理领取。
被委托人姓名：
身份证号码：
