上诉人：名称：________住所：________________电话：_____ ________________
法定代表人：_____ ________________职务：________
委托代理人：_____ ______ ________________性别：______________年龄：________
民族：________职务：________工作单位：________________
住所：________________电话：_____ ________________
上诉人因__________一案，不服________于______________年________月_____________日 ________字第________号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：
此 致
人民
上诉人：________________(盖章)
法定代表人：_____ ________________(签章)
________年________月_____________日
附：1、本上诉状副本___份。
2、有关证明材料___件。
