被征收人：____________________________
姓名__________(男)出生年月__________单位________________________
职业____________________________住址____________________________
姓名___________(女)出生年月__________单位_______________________
职业____________________________住址____________________________
经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：___________________。属_____________。
根据《__________________省人口与计划生育条例》第_________条第_________款第_________的规定，决定给予征收社会抚养费_________万_________仟_________佰_________拾_________元，请于_________年_________月_________日前主动向____________________________________(单位名称)缴纳。被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民强制执行。
如对本决定不服，可在接收本决定书之日内向xx或者xx计生委申请复议或在三个月内向xx市人民提起诉讼。
__________________计划生育局(盖章)
_________年_________月_________日
