甲方：
______市______集团______路______ 代表：______
乙方：______________
委托代理人：______，______市______律师
乙方______于________年________月________日______，不慎受伤，现已基本治愈。就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
1、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
2、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币______元，于________年________月________日付清。
3、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。
4、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
协议签字生效日：________年________月________日
